大面积小脑梗死早期手术治疗初步研究

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1、大面积小脑梗死早期手术治疗初步研究【摘要】目的探讨大面积小脑梗死手术治疗的方法。方法回顾性分析小脑梗死早期应用枕下开颅减压，梗死液坏的脑组织清除术，治疗小脑梗死患者23例。1年后随访。结果手术全组7例治愈，10例生活自理，4例左侧肢体偏瘫，2例死亡。结论枕下开颅减压术是治疗早期大面积小脑梗死的有效方法。【关键词】小脑梗死；枕下开颅减压术回顾性分析自1998年以来密去医院神经外科，小脑大面积梗死23例患者的治疗效果。其中采用外科手术方法治疗早期小脑梗死取得了满意的疗效，现报告如下。1临床资料1．1一般资料本组男10例，女13例，年

2、龄45~80岁，平均58岁，其中70岁4例。1．2临床表现本组23例患者发病初期均有后枕部头痛，眩晕，伴恶心、呕吐，站立不稳，眼球震颤等表现，伴构音障碍、肢体麻木、偏瘫12例，有颈部抵抗、吞咽困难及饮水呛咳6例，所有患者病情均进一步恶化，其中17例3d左右进入朦胧状态，4例1~3d进展为浅昏迷，2例进入中、重度昏迷。1．3影像学检查本组患者均经头颅CT或MRI5证实为小脑梗死，其中右侧8例，左侧12例，双侧2例，多灶1例；小脑梗死区最大直径2．0~5．2cm,平均3．6cm；24h内有3例第四脑室受压，2~3d后均出现第四脑室不

3、同程度受压、脑积水表现。1．4治疗本组患者19例。由于内科保守治疗效果欠佳，患者出现不同程度的症状加重或出现意识障碍加重后，转入我科手术治疗。3例直接入我科手术治疗。其中2例意识朦胧者，经额角穿刺行侧脑室外引流术后意识清醒，1例意识清醒后，再次出现意识障碍进行性加重，而行枕下开颅减压术；所有患者小脑梗死面积术中有软化灶，在行后颅窝减压的同时清除软化坏死的脑组织，充分减压，硬脑膜未缝合。2结果全组2例死亡。1年后随访，7例治愈，恢复正常生活工作，10例生活自理，4例左侧肢体偏瘫。3讨论小脑梗死是缺血性脑血管病中常见的一种病症，占神

4、经科死亡病例的4．2%[1-2]。Amarenco等[3]提出小脑梗死43%为心源性梗死,35%为动脉硬化所致。小脑梗死因梗死范围、部位、脑室有无梗阻、有无其他部位的梗死以及侧支代偿情况不同而致临床特点各异:病灶大小与临床表现的关系:3．0cm以内的梗死,一般无颅高压及脑室受压表现；直径在3．0~5．0cm5的梗死病灶,多有脑室受压改变,临床上多伴有头痛、呕吐等颅内高压症状；直径>5．0cm的梗死灶,均有脑室受压,部分尚合并有脑干严重梗死或受压,临床多为重型。我科收治的患者大多数是从神经内科转来，小脑梗死面积>2．0cm，患者都

5、有明显的小脑症状，在3d内症状无减轻，甚至加重，2例出现脑积水，2例出现昏迷，常规内科脱水等治疗效果欠佳。由于小脑所处的后颅窝容积较小，代偿空间也小，是脑脊液循环流入蛛网膜下腔的通道，所包容的脑干有呼吸、循环中枢。因此，小脑梗死尤其是大面积小脑梗死后常由于继发的小脑水肿，使第四脑室受压变形，伴有幕上梗阻性脑积水；进而脑干受压移位，病情发展较快，此时采用脱水、抗凝剂或溶栓剂等内科药物治疗难以奏效，及时进行减压手术是唯一的有效措施。因此，我们采用手术的适应证为：①CT及MRI提示第四脑室移位、脑积水，小脑梗死区的最大直径在2cm以上

6、;②经内科治疗，早期1~3d之内病情无改善或逐渐恶化，有或不伴有意识障碍和轻度神经功能障碍；③入院即有嗜睡、朦胧或浅昏迷，有中度神经功能障碍5。Heros[4]把小脑梗死分为早、中、晚三期。早期：由于小脑本身的损害，头痛、眩晕、呕吐、倾倒、步行困难为最常见的症状。中期：由于小脑水肿所致的占位性损害引起急性脑干受压，可出现意识障碍或意识障碍加重。晚期：由于脑干受压及小脑梗死、脑水肿，可压迫第四脑室从而引起急性脑积水，颅内压增高，甚至发展为幕上疝或枕骨大孔疝。通过枕下开颅减压或同时进行脑室引流，可阻断病程从中期向晚期的发展，解除脑干

7、及第四脑室的受压，恢复脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，降低颅内压，最终使患者获救。关于手术时机的选择，笔者的体会是：①密切观察病情变化，早期在1~3d内，一旦患者出现意识障碍立即复查头颅CT，脑干部位薄层扫描，若出现第四脑室受压，不一定伴有幕上梗阻性脑积水。Chen等[5]提倡先引流后枕下开颅减压，不主张单纯行侧脑室外引流，是因为潜在诱发小脑幕切迹上疝的可能。而且如不手术减压，脑水肿在6d内不可能完全消退，如引流6d以上则颅内感染机会增多，而减压手术后引流管通常在72h内就可拔除。笔者认为，此时也应尽早行枕下开颅减压，术中尽量

8、清除坏死的脑组织，充分减压保持第四脑室通畅，可取得良好的效果，预防后期出现严重神经功能障碍。如果有脑积水，则可行侧脑室外引流，减压手术后引流管通常在72h内就可拔除，术后配合药物脱水，减轻脑水肿，且注意引流管的高度控制在15~20cm，就可以避免过多引流脑脊液致