乳癌根治术中保留肋间臂神经的应用体会

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1、乳癌根治术中保留肋间臂神经的应用体会【摘要】目的探讨乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床意义。方法35例乳腺癌根治术有目的地保护肋间臂神经，保留32例，切除3例，术后对患者进行随访观察。结果保留肋间臂神经32例中，术后患者上臂内侧及腋部皮肤感觉正常31例(96.8%)，有感觉异常1例(3.12%)，切除肋间臂神经3例均有感觉异常，2组比较差异有显著性。随访1～2年，35例均无肿瘤局部复发。结论在乳腺癌腋窝淋巴结清除术中，保留肋间臂神经是可行的，既保存了上臂内侧及腋部皮肤感觉功能，又改善患者术后生活质量，具有一定临床

2、应用价值。【关键词】乳腺肿瘤;根治术;肋间臂神经;腋淋巴结清扫术随着对乳腺癌生物学特性的深入认识，乳腺癌的治疗有很大的提高。目前治疗乳腺癌是以外科手术为主的综合治疗，手术范围正日趋势缩小，改良根治术目前已成为乳腺癌手术最主要的方式，保乳手术也在许多医院开展起来，无论是标准的根治术还是保乳术，腋淋巴结清扫术仍为乳腺癌手术中比较重要部分。既往行腋淋巴结清扫术只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后发生上肢运动功能障碍，而对单纯感觉的肋间臂神经(intercostobrachianerve,ICBN)的保护却未给予足够的

3、重视，术后常因肋间臂神经的受损而致患侧上臂对应面胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉异常，在一定程度上影响了患者的生活质量及心理健康。近几年来，我院外科在35例患者行乳腺癌腋淋巴结清扫术的同时有目的地保留肋间臂神经，结果发现术后患侧上臂感觉障碍发生率明显下降，取得了良好效果，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组35例均为女性，年龄31～68岁，平均年龄51岁。左侧乳腺癌19例，右侧16例。临床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例。浸润性导管癌21例，浸润性小叶癌6例，腺癌3例，髓样癌1例。行标准根治2例

4、，改良Ⅰ式19例，改良Ⅱ式14例。35例均有目的的保护肋间臂神经，术中成功游离并完整保留肋间臂神经32例，术中发现损伤2例，无法保留1例。　　1.2手术方法常规分离皮瓣后，将连同皮下脂肪及在内的全乳房及其深面的胸大肌筋膜，自上而下，自内而外，整块分离直达腋窝，剪开喙锁筋膜，显露腋静脉。可先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，然后顺胸壁自上而下清扫。于胸小肌外缘后方于第二肋间隙交界处，可见向下外走行的肋间臂神经与胸长神经相垂直，直径约2mm，常规2～3个分支，沿该神经从内向外仔细解剖并清除其周围脂肪组织，顺其走向远端追踪

5、游离至上臂内侧处，保护好肋间臂神经后，继续完成腋窝淋巴结清扫术。若发现腋窝淋巴结明显肿大及与之有黏连者，则放弃保留神经。　　1.3治疗结果术后对35例患者进行观察并随访，结果发现保留肋间臂神经32例中患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常31例，感觉异常仅1例，而切除肋间臂神经3例均有局部皮肤感觉异常。局部皮肤感觉异常主要表现在上臂内侧及腋窝皮肤麻木、烧灼感或疼痛。保留神经的感觉异常一般在术后1～2个月内恢复，切除肋间臂神经的患者很难完全恢复正常。两者比较差异有显著性。35例随访1～2年未见肿瘤局部复发。论文代写　　2体

6、会　　2.1肋间臂神经的解剖肋间臂神经为第二肋间神经的外侧皮支的分支，通常为上支或上干，与臂内侧皮神经联合构成，可有第三或第一肋间神经的外侧皮支参加，直径约2mm，是纯感觉神经，它在胸背动、静脉浅面走行并穿过腋脂肪垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分部范围存在个体差异[1]。吴诚义等提出分为5型：Ⅰ型缺如型;Ⅱ型单干型;Ⅲ型单干分支型;Ⅳ型两干型;Ⅴ型三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见[2]。　　2.2乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的意义以往传统乳腺癌根治术中极少提及保

7、护肋间臂神经，通常认为保留该神经的意义不大，且不利于彻底清除腋窝淋巴结，因而大多认为允许术中切断或切除该神经，而不将其视为一种并发症。事实上传统乳腺癌根治术中(切除肋间臂神经)，上臂感觉障碍、疼痛已成为乳腺癌患者术后长期不适的主要原因。1989年Vecht等报道7例由于肋间臂神经病变，在上臂内侧后方及腋窝出现皮肤麻木或无痛区出现疼痛，和与腋淋巴结清除术后，腋窝、上臂内侧及肩胛部出现持续剌痛或灼痛一并将其命名为肋间臂神经综合征[3]。1993年Lin等报道传统根治术后，78%的患者主诉为肋间壁神经分布区有麻木感，4

8、7%的患者感觉疼痛[4]。为此，国外早已提出乳腺癌清扫术中在可能情况下保留肋间臂神经的观点。近年来随着对乳腺癌生物学的深入认识以及患者对生活质量的要求不断提高，特别是对肋间臂神经局部解剖及功能的深入研究，逐渐认识到乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的重要性。乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的观点，越来越受众多学者的赞同。刘忠等对87例Ⅰ期乳腺癌的对照观察，发现切除肋间臂神