北京市科普基地申报书.doc

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1、北京市科普基地申报书（教育）单位名称：所在区县：申报时间：推荐单位：北京市科学技术委员会北京市科学技术协会年月日单位基本信息：单位名称：基地名称：组织机构代码：上级主管单位：基地类别：（选择划√）(单选)1.科普教育基地2.科普培训基地3.科普传媒基地4.科普研发基地单位性质：（选择划√）(单选)1.事业单位2.企业3.军队4.团体5.民办非企6.其他科普教育基地类型:（选择划√）(单选)1.博物馆2.科技馆3.科研院所4.高等院校5.青少年科技馆6.海洋馆7.自然保护区/地质公园8.动植物园/公园9.农业观光10.医疗机构11.其他科普工作分管领导姓名职务联系电话手机

2、E-mail科普部门负责人姓名职务联系电话手机E-mail联络员姓名职务联系电话手机E-mailQQ通讯地址邮编传真申报单位基本情况介绍：申报理由：（请按照申报通知及附件1、附件3所列科普基地条件进行填报。）科普制度（选择划√）（多选）1.相关科普工作管理制度2.科普工作年度计划3.近三年科普工作总结4.其他文件(需要按照类别上传附件，每个附件单独命名。)本单位科普队伍建设（可添加行）年培训次数次年培训人数人对本单位人员培训情况（可添加行）培训时间培训主题培训对象培训期数科普投入财政投入（万元）单位投入（万元）其它投入（万元）科普教育基地信息科普设施占地面积m2展馆（厅

3、）建筑面积m2展厅使用面积m2户外展示面积m2活动室个活动室面积m2放映厅个放映厅座位数个放映厅类型（可多选）2D、3D、4D、剧幕、球幕、IMAX、其他科普剧场个科普剧场面积m2科普剧场座位数个开放实验室数量个仪器设备价值万元主要科普设施及器材（简单描述）展陈情况常设主题展陈个常设主题展陈展线延长米年推出临时展/专题展个引进国外展览个年对外开放天数天年参观人次人科普大篷车名称科普大篷车车辆个数个组织或参加国家级、市级大型科普活动：（选择划√）1.科技周2.科普日3.科普基地日4.百家科普基地对接百家社区5.参与其他各委办局主题活动：____（备注活动说明）____近三

4、年科普影视（片）放映情况（可填加行）片名时长国别场次常年固定开展的科普活动情况（如：科学兴趣小组、小小讲解员、科普大讲堂、科普实验室、博物馆之夜等活动）（可填加行）活动时间活动主题活动对象活动内容活动人数近三年自办主题活动情况（可添加行）活动时间活动主题活动对象活动内容活动人数近三年开发的科技教育资源（资源包、教具教材等）名称开发时间数量（本、套、件）发行量门票情况门票收费情况是（）否（）门票收入是否享受减免税政策是（）否（）成人门票价格元青少年门票价格元科普基地年开放天数天收费优惠措施情况（把相关文本复制粘贴此处）科普人员情况（至少填写3-5名）（可填加行）姓名性别学

5、历专业职务从事工作所在部门科普管理人员个科普业务人员个讲解人员个志愿者个其他人员个申报单位意见：负责人（签字）：申请单位（公章）：年月日市属/区属主管单位意见：主管单位（公章）：年月日区县科委推荐意见：区县科委（公章）：年月日