北京科普基地申报书

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1、北京市科普基地申报书（培训）单位名称：所在区县：申报时间：推荐单位：北京市科学技术委员会北京市科学技术协会年月日单位基本信息：单位名称：基地名称：组织机构代码：上级主管单位：基地类别：（选择划√）(单选)1.科普教育基地2.科普培训基地3.科普传媒基地4.科普研发基地单位性质：（选择划√）(单选)1.事业单位2.企业3.军队4.团体5.民办非企6.其他科普教育基地类型:（选择划√）(单选)1.博物馆2.科技馆3.科研院所4.高等院校5.青少年科技馆6.海洋馆7.自然保护区/地质公园8.动植物园/公园9.农业观光10.医疗机构11.其他科普工作分管领导姓名职务联系电话手机E-mail

2、科普部门负责人姓名职务联系电话手机E-mail联络员姓名职务联系电话手机E-mailQQ通讯地址邮编传真申报单位基本情况介绍：申报理由：（请按照申报通知及附件1、附件3所列科普基地条件进行填报。）科普制度（选择划√）（多选）1.相关科普工作管理制度2.科普工作年度计划3.近三年科普工作总结4.其他文件(需要按照类别上传附件，每个附件单独命名。)本单位科普队伍建设（可填加行）年培训次数次年培训人数人对本单位人员培训情况（可添加行）培训时间培训主题培训对象培训期数年度科普投入财政投入（万元）单位投入（万元）其它投入(请注明来源)（万元）培训对象管理人员个专业人员个志愿者个其他人员个已编

3、制过科普培训教学大纲个已执行过科普培训课程计划个已培训过科普人员人次已出版的科普培训教材（可添加行）出版时间教材名称主要内容服务对象发行数量套套套已开展过科普培训情况（可添加行）培训时间培训主题主要内容服务对象培训期数期期期科普设施教室个数个教室面积m2放映厅个数个放映厅座位数个主要科普设施及器材：（重点说明教学设施，如多媒体设备等）填写内容科普教师情况（至少填写3-5名）（可添加行）姓名性别学历专业职务从事工作所在部门科普教师总数人申报单位意见：负责人（签字）：申请单位（公章）：年月日市属/区属主管单位意见：负责人（签字）：主管单位（公章）：年月日区县科委推荐意见：区县科委（公章

4、）：年月日