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1、对中医医案现代化的思考论文.freeledicine,EBM)是指基于最好的证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学。另外,基于医学实践有针对个人和集体的不同,EBM又有狭义和广义之分1。EBM是在强调医疗卫生资源的合理配置利用、医疗模式的转变等21世纪面临多种临床挑战的情况下应运而生的。EBM强调的是任何决策和实践都有据可依,这里的“据”就是证据,而且要考察证据的质量,.freel角度而言又不能把传统的中医医案称为证据,因为它们的内容过于混杂、不规范,且个体性太强,没有广泛的适用性等。没有了
2、证据,EBM就无从谈起,因此,将传统的中医医案通过现代化的手段建成完整的证据体系是中医走上EBM之路的必经过程。1.2中医医案在循证医学角度的证据等级与研究方法EBM的关键是证据,提倡有证查证,无证创证查证。证据的有无很关键,证据的质量也是EBM最强调的。EBM将证据分为5个等级,等级越高,证据的质量越低。对于中医辨证论治个体化、整体性诊疗模式而言,中医医案(也称“病例报告”)就是中医循证实践过程的证据,它是中医诊疗活动的记录,即由医生将患者的症状、病因、脉象、舌象、病机、诊断、转归、治则、注意事项等
3、作概括简要的记述与分析,同时录下药物名称、剂量、炮制方法、服用法等治疗措施,从而形成的文字资料2。中医医案在公认的证据等级中是1c(全或无案例系列),即1级证据中的第三等级,位于同质性良好的随机对照临床试验的系统综述(1a)和可信区间狭窄大样本多中心单个随机对照临床试验(1b)之后,高于其他所有类型的临床研究3。这意味着中医的循证实践是可行的。从科学研究设计的角度而言,笔者认为,中医医案是观察性研究和实验性研究的产物。从先秦中医医案的萌芽开始到清代的鼎盛时期,中医医案是一代又一代中医名家通过不断的临床
4、实践,逐步总结出来的宝贵经验。在某个医案形成之初,它是医疗活动的真实记录,因此,可以认为它是观察研究产生的。在被后人引用借鉴的时候,它又在不断地被验证,最好的医案才会被引用至今,因此,又可以把它当作是实验性研究的产物。2中医医案数据库的建立及现状循证医学中也将互联网作为证据传播的最好途径,Cochrane图书馆就是以系统综述为主要内容的一个全世界范围的数据库1。因此,建立标准、统一、规范的中医医案数据库是实施中医实践的关键。中医医案数据库的建立主要涉及数据源。目前有关研究的数据源大多数来自理论性著作,
5、即专家经验和意见(如《内经》)与医案即病例报告(如《名医类案》);另外,还有治疗性的病例报告,以及相当的著作是用来阐述医案规范的,如明代喻嘉言的《寓意草》等。现代则依据1997年发布的《中医临床诊疗术语》国家标准,以及中医药高校教材和《中医药主题词表》,从医案专著到规范标准的建立,对相关数据库建立及数据挖掘都具有现实意义。将历代名老中医临床医案建成数据库并进行统计分析,以期使分类、命名和诊断严重不统一的中医证候统计规范化,并能为中医教学、临床和科研提供参考数据。在医案数据库建立展现成果的同时,转化的瓶
6、颈也不断暴露出来,主要表现为：①中医古籍中古今词意义的差异比较大;②国内的数据处理还不统一,无法获得公认;③数据的知识产权问题还没有解决,因此,迄今还没有公开的中药规范化数据资源;④偏倚依然存在,未用一些方法进行处理。目前的中医医案数据库尚处于初级数字化成果阶段,只解决了中医古籍的保存价值与使用功能之间的矛盾,并未能充分体现中医古籍数字化的真正优势。因而对中医古籍进行数字化智能处理显得更有意义。32种智能化数据处理技术在中医医案中的应用3.1案件推理技术案件推理技术(CaseBasedReasonin
7、g,CBR)是一种新兴的机器学习和推理方法,其核心思想是重用过去解决问题的经验解决新的问题,是一种对专家思维的模拟。推理循环由4个基本过程组成,分别对应着案例的提取、重用、改编和保存(学习)。CBR解决问题的方法是给用户提供与问题类似的以前的解决经验4-5。CBR的推理模式与基于医案推理的辨证施治是一致的,随着医案形式化表示和辨证论治数字化关键技术的逐渐破解,使案件推理技术在中医诊疗过程中的应用成为可能。CBR的应用如下(见图1)。图1案件推理技术在中医诊疗中的执行过程笔者认为,CBR在中医决策过程中
8、的使用正契合了我们要回归中医药研究任务的本质问题。在现行西医思潮深得人心之时,先给出药理药效解释被认为是真正科学的研究方法。中医药因其很多药物的药理作用甚至有效成分不能阐明被认为是不科学的。越来越多的中医药研究者向西医学习,开始了以药物作用机制为主的研究模式,药效变得次要了。然而,笔者更认同,以药效为主导的研究模式才是最符合中医药的特殊发展路径。当医生给患者做临床诊疗的时候,通过CBR技术检索的结果刚好是以药效为主的参考模式。3.2数据挖掘技术数据挖掘技
