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1、对中医医案现代化的思考【关键词】中医医案；循证医学；案件推理；数据挖掘 中医医案如《内经》、《伤寒杂病论》等典着一直是中医药探寻者们热衷研究的对象,相继出现了很多对中医医案总结归纳、统计分析的文本形式,对中医药的发展起到了巨大的推动作用。但时代在进步,中医药相关研究也应与时俱进。笔者现依据循证医学的理念,将数据库、案件推理技术、数据挖掘技术与中医医案研究结合起来,以考察它们对中医医案现代化研究的意义。 1中医医案与循证医学 1.1循证医学概念及与中医医案的关系 循证医学(EvidenceBase
2、dMedicine,EBM)是指基于最好的证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学。另外,基于医学实践有针对个人和集体的不同,EBM又有狭义和广义之分[1]。EBM是在强调医疗卫生资源的合理配置利用、医疗模式的转变等21世纪面临多种临床挑战的情况下应运而生的。 EBM强调的是任何决策和实践都有据可依,这里的“据”就是证据,而且要考察证据的质量,证据要具有广泛的适用性。从某种意义上来讲,中医医案就是中医在临床决策或研究时所参考的证据,但从EBM角度而言又不能把传统的中医医案称为证据,因为它们的内
3、容过于混杂、不规范,且个体性太强,没有广泛的适用性等。没有了证据,EBM就无从谈起,因此,将传统的中医医案通过现代化的手段建成完整的证据体系是中医走上EBM之路的必经过程。 1.2中医医案在循证医学角度的证据等级与研究方法 EBM的关键是证据,提倡有证查证,无证创证查证。证据的有无很关键,证据的质量也是EBM最强调的。EBM将证据分为5个等级,等级越高,证据的质量越低。 对于中医辨证论治个体化、整体性诊疗模式而言,中医医案(也称“病例报告”)就是中医循证实践过程的证据,它是中医诊疗活动的记录,即由
4、医生将患者的症状、病因、脉象、舌象、病机、诊断、转归、治则、注意事项等作概括简要的记述与分析,同时录下药物名称、剂量、炮制方法、服用法等治疗措施,从而形成的文字资料[2]。中医医案在公认的证据等级中是1c(全或无案例系列),即1级证据中的第三等级,位于同质性良好的随机对照临床试验的系统综述(1a)和可信区间狭窄大样本多中心单个随机对照临床试验(1b)之后,高于其他所有类型的临床研究[3]。这意味着中医的循证实践是可行的。 从科学研究设计的角度而言,笔者认为,中医医案是观察性研究和实验性研究的产物。从先
5、秦中医医案的萌芽开始到清代的鼎盛时期,中医医案是一代又一代中医名家通过不断的临床实践,逐步总结出来的宝贵经验。在某个医案形成之初,它是医疗活动的真实记录,因此,可以认为它是观察研究产生的。在被后人引用借鉴的时候,它又在不断地被验证,最好的医案才会被引用至今,因此,又可以把它当作是实验性研究的产物。 2中医医案数据库的建立及现状 循证医学中也将互联网作为证据传播的最好途径,Cochrane图书馆就是以系统综述为主要内容的一个全世界范围的数据库[1]。因此,建立标准、统一、规范的中医医案数据库是实施中医
6、实践的关键。 中医医案数据库的建立主要涉及数据源。目前有关研究的数据源大多数来自理论性著作,即专家经验和意见(如《内经》)与医案即病例报告(如《名医类案》);另外,还有治疗性的病例报告,以及相当的著作是用来阐述医案规范的,如明代喻嘉言的《寓意草》等。现代则依据1997年发布的《中医临床诊疗术语》国家标准,以及中医药高校教材和《中医药主题词表》,从医案专着到规范标准的建立,对相关数据库建立及数据挖掘都具有现实意义。将历代名老中医临床医案建成数据库并进行统计分析,以期使分类、命名和诊断严重不统一的中医证候
7、统计规范化,并能为中医教学、临床和科研提供参考数据。 在医案数据库建立展现成果的同时,转化的瓶颈也不断暴露出来,主要表现为：①中医古籍中古今词意义的差异比较大;②国内的数据处理还不统一,无法获得公认;③数据的知识产权问题还没有解决,因此,迄今还没有公开的中药规范化数据资源;④偏倚依然存在,未用一些方法进行处理。 目前的中医医案数据库尚处于初级数字化成果阶段,只解决了中医古籍的保存价值与使用功能之间的矛盾,并未能充分体现中医古籍数字化的真正优势。因而对中医古籍进行数字化智能处理显得更有意义。 32种
8、智能化数据处理技术在中医医案中的应用 3.1案件推理技术 案件推理技术(CaseBasedReasoning,CBR)是一种新兴的机器学习和推理方法,其核心思想是重用过去解决问题的经验解决新的问题,是一种对专家思维的模拟。推理循环由4个基本过程组成,分别对应着案例的提取、重用、改编和保存(学习)。CBR解决问题的方法是给用户提供与问题类似的以前的解决经验[4-5]。CBR的推理模式与基于医案推理的辨证施治是一致的,随着医案形式化表示和辨
