gss器械在手术矫正脊柱侧凸畸形的临床应用

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1、GSS器械在手术矫正脊柱侧凸畸形的临床应用.L.编辑。由于，脊柱侧凸是发生在三维空间上的结构畸形，因此，理想的矫正方法应具有同时改善脊柱在冠状面、矢状面及水平面上畸形的作用。与传统器械相比，20世纪80年代出现的CD矫正器械，通过钩、钉、棒等的联合应用对脊柱进行多节段固定，并通过对畸形脊柱施加旋转及节段撑开或加压矫正等力量改善脊柱的三维结构，从而达到矫正畸形的目的［1］。CD器械的主要内置物是椎弓根钩和椎板钩，其安放比较容易，但也存在许多不足：(1)须占据一定的椎管(椎板钩)或椎间孔(椎弓根钩)的有效空间，对脊髓或神经根构成潜在的压迫。(2)过大的矫正应力通过固定钩可导致椎板骨折

2、，尤其对脊柱结构发育异常的患者更容易发生。(3)施加在固定钩上的旋转矫正力可使钩向椎管内侧滑移甚至脱钩，从而造成对脊髓更为严重的压迫。(4)通常，固定钩只能承受来自钩间连接棒的轴向撑开力，而侧凸的程度越轻(<60.0°)，需要的矫正撑开力越大，这是导致脱钩及椎板骨折的主要原因。虽然，采用旋转矫正法，无论脊柱侧凸程度轻重如何，均可获得相对满意的矫正效果，但固定钩在旋转矫正力的作用下，可向椎管内滑移而压迫脊髓。(5)为了使矫正力能更有效地传递到椎体上，以及更好地掌握矫正力的大小，要求固定钩或螺钉必须具备可靠的稳定性。与椎弓根螺钉相比，固定钩在受到力的作用时，可发生微动，因而可抵

3、消一部分矫正力，致使矫正力的大小难以掌握。此外，由于脊柱的矫正力是通过固定钩或螺钉作用于各个椎体上的，其固定部位均在脊柱后柱，所承受的作用力必须通过后柱传递到整个椎体。而椎弓根螺钉因固定了脊椎三柱，所承受的力直接作用于脊椎三柱，因此可更有效地发挥对脊柱的三维矫正功能［2］。作者采用多节段椎弓根螺钉固定技术和对脊柱施加的螺旋矫正力，不仅作用力强、固定牢靠，而且还具有对脊柱的抗旋转、节段撑开、加压和水平矫正功能，同时也降低了因固定钩安放在椎管内造成脊髓损伤的机率，尤其可避免凹侧顶椎固定钩因受固定棒作用所产生的内向的作用力导致的脱钩。尽管胸椎椎弓根螺钉固定的技术难度较高，但如能正确掌握

4、各节段椎弓根的形态特点，进钉部位，方向及角度，仍可选择性应用。本组患者术中无1例发生与椎弓根螺钉固定或畸形矫正有关的神经系统并发症，这与术前对椎体旋转程度进行准确评价，避免了术中对脊柱凹侧实施过大撑开力有关。由于多数出现偏差的螺钉都发生在椎弓根的外侧和上方，因此特别强调对不同侧凸顶椎的仔细观察，将有助于确定椎弓根螺钉的精确进钉部位，避免手术中损伤神经根。采用多节段椎弓根螺钉固定有以下优点：(1)通过椎弓根螺钉可对脊柱施加更大的旋转或撑开及加压矫正力；(2)螺钉较椎板钩或椎弓根钩的固定程度更为坚强，且不占据椎管空间；(3)螺钉的着力点在椎弓根及椎体，无椎板骨折之忌；(4)降低了传统

5、的固定钩及椎板下钢丝等所致的并发症［3］。采用GSS器械，对大部分柔软性较好的轻中度脊柱侧凸，可通过旋转矫正法获得矫正。其矫正过程是随着预弯连接棒在螺钉尾部自转时的弹性变化，将冠状面畸形转变成矢状面后凸或前凸，因此，最佳适应证是同时存在平背或腰椎后凸的脊柱侧凸患者。对特发性胸腰椎双弯畸形的患者(KingI型)，将预弯成“S”形的连接棒与各椎体节段的螺钉固定后，固定棒的旋转方法是从胸段畸形凸侧向凹侧旋转，同时腰段固定棒由凹侧向凸侧旋转，随着固定棒的弹性变化和脊柱的蠕变，使胸段冠状面侧凸转变为矢状面前凸，同时腰段的冠状面侧凸转变为矢状面前凸。在正常情况下，除下胸椎外其它胸椎椎弓根横径

6、均小于腰椎椎弓根。而脊柱侧凸发病率较高的青少年患者，由于脊柱发育异常，其螺钉的进钉点可出现变异，而且其脊柱结构在三维空间上的位置变化还可导致椎弓根及其相邻组织结构之间发生变化，这些因素均不同程度地增加了青少年脊柱侧凸患者椎弓根螺钉固定的难度［4］。为了尽可能降低螺钉固定过程中的各种组织损伤的发生率，笔者建议：(1)术前认真阅读脊柱的各个投照位置上的X线片，确定需要固定的椎弓根节段，并根据不同节段的椎弓根横径和进钉深度选择不同直径、不同长度的螺钉。(2)通过比较X线片和术中椎弓根与横突的位置关系正确选择进钉部位［5］。一般腰椎进钉点相对胸椎较易掌握。根据作者的经验，胸椎以横突根部作

7、为螺钉进钉点较为准确，即术中咬除横突至基底部，以横突基底部椭园形截骨面上缘作为进钉标志，成功率较高。(3)注意脊柱三维结构畸形对进钉方向和角度的影响。通常术中可参照相应脊柱节段上的棘突和椎板方向调整螺钉的进钉角度及方向。(4)对先天性脊柱畸形患者，应注意椎管，椎弓根及其相邻组织是否存在结构畸形及脊髓栓系，必要时术前可行辅助CT和MR检查。【参考