护理不良事件分析-跌倒-根因分析法

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1、护理不良事件分析---跌倒根因分析法主要内容什么是根因分析为什么要做根因分析如何做根因分析(附鱼骨图制作）不良事件案例根因分析根本原因分析什么是根因分析（RCA)定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。RCA起源RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常

2、实用有效的事故分析方法。进行RCA的主要目标是要发掘…问题：发生了什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?措施：什么办法能够阻止问题再次发生?为什么要做根因分析为什么要做根因分析改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。怎么做根因分析？根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E定义问题调查问题查证根本原因确保形成一

3、个预防错误的解决方案并加以实施第四阶段制定和执行改进计划提出改善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第二阶段找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段RCA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organizeateam）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧

4、第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发生」。第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的佐证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助

5、小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第三阶段：确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统、其他第四阶段：设计及执行行动计划PDCA循环八个步骤计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C）检查预定目标执行情况处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图什么是头脑风暴？一群人发散性地

6、思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤收集尽可能多的主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其他主意—发散性思维、记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利通过明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断(赞成或反对)）、阐明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）鱼骨图的三种类型整理问题型--各要

7、素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。ICU2月护理质量培训基础护理合格率90%护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70%操作考核5人未考理论考核合格率80%护理文书合格率85%工作质量整理型鱼骨图护理记录缺陷的原因材料人员方法时间患者病情复杂心粗够不心任责护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时够不心任责急于下班新增内容多进修生、新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因

8、型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自