医疗安全（不良）事件根因分析及对策分析

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1、医疗安全(不良)事件根因分析及对策分析【摘要】目的：分析医疗安全不良事件的根本原因以及改善的措施。方法：收集我院发生的医疗安全不良事件共300例，分析其根因情况，并制定解决的对策。结果：根据本次研究的结果能够发现，在医疗安全不良事件中，发生率最高的为身份识别错误，其次是医疗缺陷以及药物事件，发生最多的科室为神经内科，其次为普外科以及肿瘤科，涉及到的工作人员是护理人员的数量最多，夜班发生率较高，多数为护理不当以及操作违规等引起。在医疗安全不良事件中发生最多的为未造成后果事件，并且通常可以通过协商进行解决。结论：为了防止发生医疗安全不良事件，就

2、需要对重点科室的监管进行加强，注意防范重点环节，同时要使医护人员的风险意识有所提高，保证医患的顺利沟通。【关键词】医疗安全不良事件；根因分析；对策分析【中图分类号】R-0【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2016)03-0198-02在临床诊疗活动以及医院相关工作的运行中，极为容易有医疗安全不良事件发生，对患者的诊疗造成阻碍，使其痛苦以及负担增加，甚至还有可能使医疗事故的发生率增加，对医院的发展也会造成不利影响［1］。相关数据研究显示，每年有100万件以上医疗不良事件造成的伤害发生于世界各国，并且发生率与医疗机构存在一定关系。

3、为了降低医疗安全不良事件的发生率，本文分析了英根因以及对策。1对象与方法1.1研究对象对我院在一年时间之内（即2014年1月-12月间）上报的300件医疗安全不良事件资料进行收集和分析，分别研究其科室的分布情况，医疗事件类型、以及时间行为和信息等。1.2研究方法将收集到的数据录入Excel软件中，包括基本信息、爭件情况、解决措施、跟踪结果等，具体内容为事件上报情况，患者情况以及发生时间，还有责任人情况，并对引发原因进行初步分析，同时还耍根据事件情况解决问题，并研究问题结果。其次，为了对研究质量进行控制，需要确保资料的准确性，同时要经责任人以

4、及科室负责人确认，在录入数据的过程中,需要由一人在旁协助和检查，录入之后重复进行核查，确保数据的准确性。2结果2.1不良事件分布情况研究结果显示，在医疗不良事件中身份识别错误发生的概率较高，所占比例为17%,其次是夯物不良事件，所占比例为14%,再次是跌倒以及坠床事件，所占比例为13.33%,发生概率最低的为输血事件，概率仅为0.67%o2.2不良事件发生的时间分布在300例不良事件中，有119例发生于夜班阶段，所占比例为39.67%,发生于上午阶段的共有72例，概率为24%,另外还有48件发生于小夜班阶段，所占比例为16%。研究其季度分布

5、发现，不良事件在第三季度中的发生率较高，概率为101例，概率为33.67%02.3不良事件科室分布情况300例不良事件发生于护理部门的概率较高，数量为170例，所占比例为56.67%,其次是医疗部门，发生数量为73例，概率为24.33%,医技部门发生数量为16例，概率为5.33%,后勤部门发生数量为9例，概率为3%,职能部门发生数量为1例，概率为0.33%,其他部门发生数量为31例,比例为10.33%O2.4涉事行为分析对不良事件的类型进行划分，其中有46例为监管不到位，发生概率为15.33%,32例为诊疗疏漏，发生概率为10.67%,48

6、例为操作违规，发生概率为16%,43例为沟通缺陷，发生概率为14.33%,52例为护理不当,概率为17.33%,21例为文书缺陷，概率为7%,6例为手术缺陷，概率为2%,21例为用药违规，概率为7%,32例为其他事件，概率为10.67%。其中发生概率最高的为护理不当，发生最少的为手术缺陷。3讨论3.1医疗技术水平的提高为了减少医疗不良事件的发生，就要先对各个科室的特点进行分析，包括风险的类型以及分布等，然后防范重点环节［2］。其次可以通过对管理标准以及流程进行制定，来对医疗不良事件发生率较高的科室进行规范和管理，将责任落实到每个人的身上，并

7、且将其与医护人员绩效挂钩，提高患者的责任心，避免不良事件的发生。最后，可以通过定期组织人员培训使其掌握最为先进的医护知识和技术，通过提高医疗技术水平减少不良事件的发生。3.2医疗服务意识的提高在医疗工作屮，工作人员需要坚持秉承“以人为本”的理念[3],事事从患者出发，坚持将患者作为中心，提高医护人员的医徳以及医风，将其思想教育作为重点，培训医患沟通的技巧，使患者在医疗过程中更加安心和舒适，从而降低整体的风险。3.3核心制度的落实对风险预警以及干预制度进行制定和落实，使医护人员的风险意识冇一定程度的提高，保证贯彻落实所有制度。另外，可以通过监

8、督以及检查及时发现不良事件的情况，并及时制止和改进，通过总结以往的经验来加强医疗工作的完善程度。参考文献：[1]李学勤，吴燕，马风妹等•医疗安全(不良)事件根因分析及对策研究[J