根因分析法（rca）在一例患者身份识别不良事件中的应用

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1、根因分析法（RCA）在一例患者身份识别不良事件中的应用绵阳市中心医院四川绵阳621000摘要：目的：运用根因分析法（RCA）对不良事件进行分析，分析出根木原因，制定有效防范措施，避免此类不良事件的再次发生，提高护理质量。方法:对我科发生的一起“患者身份识别错误”不良事件进行回顾性分析研究，组成团队与资料收集，梳理流程并还原时间，分析根木原因，有针对性的制定改进措施，优化流程。结果：运用根因分析法在不良事件的分析中能有效的找到根木原因,降低患者身份识别错误的分险，避免此类不良事件的再次发生。关键词：根因分析法（RCA）;不良事件；患者身份识别错

2、误；0引言根木原因分析法（RootCauseAnalysis;RCA）是一种回溯性医疗不良事件的分析工只，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。近年来，国内外医疗界己经熟练的将RCA运用于探讨有关医疗护理不良事件的问题，国内也逐渐的将此方法运用于医疗护理不良事件的管理[1]。近期，我科发生一起患者身份识别错误的不良事件，运用RCA对不良事件进行回顾性分析，探讨患者身份识别错误的根木原因，并制定改进措施与流程,以避免此类事件的再次发生。1事件描述患者某宏因突发性耳聋住院，责任护士在安置床位时查对患者，发现患者

3、姓名音同字不同且年龄也和患者对不上，未查对住院号，认为是收费室录入时将“宏录入为“洪”，当即将患者的年龄在电脑上予以更正，告知患者于次日带上身份证到入院处更正姓名，并为患者安置了床位。患者于次日去更正信息时收费科告知患者姓名无误，患者到科室将情况反馈给总办护士，总办护士想起自己收过一个叫“某洪”的预约住院患者资料，发现责任护士在安置床位吋“患者识别错误”。2患者身份识别错误不良事件RCA实施2.1事件调查2.1.1成立多团队合作的RCA小组成员包括收费科工作人员、入院处工作人员、耳鼻咽喉科护士长、责任组长、责任护士，其中科护士长在台湾圣马尔定

4、医院接受过质量管理工具的培训。2.1.2本案进行RCA的判定与理由本不良事件虽然未对患者造成实质性的伤害，但却为患者带来不必要的麻烦，严重影响了患者满意度，降低了医院公信力。为避免此类事件的再次发生，优化服务流程，提高护理质量安全，故进行RCA分析。2.1.3资料收集人员访谈：与不良事件当事人进行单独沟通交流，告知进行RCA的0的并非为了对当事人在执行上进行责备及检讨，减轻当事人的心理负担，按照时间序列表工具对访谈内容进行记录及整理，完善吋间序列表，找出近端原因。2.2近端原因分析2.2.1未仔细执行三査七对当事人未严格按照査对制度进行査对，

5、没冇采用两种以上的方式进行查对，且未警惕安床界面上有两个音同字不同的名字：张洪/宏。2.2.2主观意识上认为入院处出错当发现问题吋，未质疑自己的问题，邀请患者或另一名医护人员再次核对患者的基本信息，而是主观认为入院处出错。2.2.3同事发现错误提出疑问没奋落实再次核对的程序（启动应急预案），同事为低年资护士，当事人为高年资护士，低年资护士过于信任高年资护士。2.2.4医生在发现错误吋未再次核实患者的信息（启动应急预案），医生发现问题未及吋与当事人沟通，未再次核对病人。2.3确定根本原li）RCA小组运用头脑风暴、利用原因树确定根本原因:2.3

6、.1培训教育不到位2.3.2没奋新病人入院电脑安床标准流程2.3.3没冇患者身份信息不一致吋的处理流程2.3.4不了解办理入院吋的信息采集、录入与更改流程2.4制定和执行改善措施根据确定的每一项根本原因，结合科室实际情况，制定改善措施。2.4.1制定出新病人入院电脑安床标准流程。2.4.2制定出患者身份信息不一致吋的处理流程。2.4.3针对患者身份识别错误的不良事件进行一次护理查房，制作成PPT课件，并在科室安排学习。重点培训查对制度，并加强查对制度的落实情况的监督。2.4.4安排科室护理人员轮流帮助患者办理入院手续，了解入院手续的办理流程，

7、事后在科室分享办理入院的流程就手续。3体会护理人员在医学发展和促进疾病康复起着重要作用，护理人员面对的是生命的延续和生存质量，因此保证护理安全，预防不良事件的发生成为每位护理人员的自觉行为。患者身份识别是确保任何医疗行为顺畅执行和保证医疗护理安全的前提，尽管国内外都建立了患者身份识别护理安全规范，但由于护理工作量大、涉及面广、参与人员多、衔接环节复杂等原因，患者身份识别错误仍吋有发生［2】。随着医疗护理管理理念的转变，鼓励上报不良事件并运用管理工具对不良事件进行分析。通过运用质量管理工具帮助医疗护理科学合理的解决问题，提出优化改进措施，提高医

8、疗护理质量安全，避免不良事件的再.次发生已屡见不鲜。RCA是质量持续改进中的重要组成部分，以系统概念面对问题，着手进行根本原因分析等质量改善工作，营造一种有序的患者