根因原因分析法(RCA)王银燕讲课稿.ppt

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1、根因原因分析法（RCA）(RootCauseAnalysis)基本内容介绍操作步骤介绍案例一、RCA基本内容介绍何谓RCA？RCA的起源和发展？为什么我们需要RCA？哪些事件必须进行RCA？何谓RCA？根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。RCA的起源和发展起源于美国海军和原子能委员会1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。目前，被JCI推荐为

2、分析重大医疗质量事件重要的方法之一。为什么我们需要RCA？医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。理论基础——瑞士奶酪理论英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。SwissCheeseMode（瑞士奶酪理论）人类具有必然会犯错的生物本性，不能凭借任何规范使人达到零失误。因此要通过不断改进系统中存在的问题，来维持系统的安全，使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生，以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体

3、事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。哪些事件必须进行根本原因分析？警讯事件因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。手术或侵入性操作错误诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞严重程

4、度死亡极严重重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444RCA事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不

5、经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度无法判定伤害程度。二、RCA操作步骤介绍四个阶段十个步骤进行RCA的“四个阶段”第一阶段Who？第二阶段Why？第三阶段How？第四阶段Action！执行RCA的“十个步骤”步骤一组织小组步骤二情境简述步骤三资料收集步骤四叙述事件发生始末步骤五评估步骤六列出近端原因步骤七即时改进步骤八列出系统分类步骤九列出根本原因步骤十实施改进第一阶段：进行RCA前的准备步骤一：组织RCA小组成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好的分析技巧。审慎考虑是

6、否纳入事件最直接的关系人第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：简述事件经过What发生了什么事？Where在哪发生的？When何时发生？How如何发生的？Extent造成了什么后果？不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。步骤三：相关资料收集作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。资料收集来源：目击者说明观察资料、物证书面文件收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备第一阶段：进行RCA前的准备如何让事实重现——RCA地图工具要因图人事表格记事法时序法记事法杰西卡,17岁墨裔女孩

7、,先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US，等候移植三年，动员多方爱心2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型2月22日—两周后，杰西卡病逝时序法事件发生时间事件补充资料正确做法问题3/78:00急诊室精神科会诊病人药物过量及浅部手腕割伤精神科及时评估9:15资深医师接新病人病史，生理，心理评估病历记录完整9:30护士接新病人病人躁动，辱骂，不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10

8、:00病房查房另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人要因图根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现第一阶段要注意……重新审视是否有不清楚的地方？对于并不十分肯定的资料要再三确认避免在未完全呈现事实前妄加推论第二阶段：找出近端原因步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。方式：时间线或流程图注意：将焦