股骨转子间骨折手术内固定物的选择

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1、股骨转子间骨折手术内固定物的选择　　【关键词】股骨转子间骨折；髓内固定系统；髓外固定系统　　　　目前手术治疗股骨转子间股折内固定物种类较多，主要有空心钉、解剖板、DCS、DHS、DHS+TSP、Gamma钉、PFN及短重建髓内钉，近几年常用的有DHS及PFN，吉林省松原市中心医院自2005年7月至2007年7月收治24例股骨转子间股折患者，分别接受DHS、DHS+TSP及PFN内固定手术治疗，术后随访９～20个月，平均13个月，结果疗效满意。　　1资料与方法　　1．1一般资料本组24例股骨转子间骨折，均为闭合性骨折

2、，男10例，女14例，年龄38～72岁，平均63岁，致伤原因：车祸伤12例，跌伤12例均为新鲜骨折。按Evans分型，I、II型3例，III、V型12例，IV型8例，VI型1例，合并其他骨折3例。内固定物的选择：DHS内固定3例［I型1例、IV型2例］，DHS+TSP内固定9例［III型6例、V型3例］，PFN内固定12例［II型2例、IV型6例、V型3例、VI型1例］。　　1．2临床表现症状：患侧大腿上段及髋部疼痛，体征：患侧下肢外旋短缩畸形，大腿上段肿胀，触痛阳性，并可触及骨擦感。辅助检查：X线片示股骨转子间骨折

3、。　　1．3手术方法患者入院后,患肢肿胀明显，先行患肢皮牵引5～7d，待肿胀减轻后再行手术治疗。手术在连续硬膜外或全麻下进行，PFN髓内固定在牵引床牵引复位，C型臂透视下复位满意后，取大转子上方纵行切口，长约6～7cm，显露大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧开口，扩髓，置入适当PFN髓内钉，近端平股骨大转子顶点，再行C型臂透视，位置满意后先通过导针向股骨颈方向打入PFN近端拉力螺钉和防旋螺钉，再通过导向器置入远端交锁螺钉，最后彻底止血，放置引流管，逐层缝合。如果C型臂透视不满意，尤其是前倾角不满意，闭合复位非常困难，

4、可行DHS切开复位固定，取大转子尖部以下股骨外侧纵行切口，长约10～12cm，分离达骨断端，直视下复位，首先在导针下行股骨颈拉力螺钉固定，小转子游离，复位后长密质骨螺钉固定再行套筒钢板固定。DHS+TSP固定适用于大转子粉碎性股骨转子间骨折，手术切口在DHS手术切口向上延长，充分显露大转子，股骨颈拉力螺钉固定后，大转子复位，行螺钉或钢丝捆扎TSP钢板固定大转子，TSP钢板下端与DHS套筒钢板一起用加压螺钉固定于股骨上。　　1．4术后第2天行患肢肌肉主动收缩练习，术后1周患肢髋关节被动功能练习，逐渐加大练习幅度，术后2

5、周坐起，并可扶床站立，但患肢不负重，术后6周扶双拐下床活动，患肢可静止站立负重，术后3个月摄X线片，大多数患者骨折临床愈合，可逐渐复重行走。合并骨质疏松患者，术后选择应用降钙素治疗骨质松，并应在观察有骨折愈合征象后开始部分负重。　　2结果　　24例随访3～15个月，平均6个月，骨折均愈合，愈合时间为3个半月。术后3个月负重行走8例，术后6个月完全负重行走16例。术后1个半月负重行走1例，3个月后复查X线片，颈干角变小，肢体短缩约2cm，轻度跛行。按董纪元等[1]髋关节疗效标准评分：优18例，良4例，可2例，优良率9

6、1．6%。　　3讨论　　3．1股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，年龄大多伴有不同程度的骨质疏松，致使老年人股骨转子间骨折发病率明显增加，早期手术治疗已被人们广泛接受，能显著减少因长期卧床导致的各种并发症，降低死亡率。因此，如果患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是手术治疗，行可靠的内固定，早期恢复肢体主动性功能活动，而减少并发症。降低死亡率。　　3．2各种内固定物的生物力学特性DHS及HS+TSP属髓外固定系统，DHS是通过股骨颈内拉力螺钉的滑动、加压作用和有套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效防

7、止髋内翻，具有加压和滑动的双重作用，通过沿股骨颈轴向加压，动力髋螺钉有利于骨块之间的应力传导，对内置物减载及对骨折处产生负荷，促进骨折愈合。但是DHS为髓外偏心固定，不能通过股骨矩传递压缩应力，易产生螺钉弯曲，且抗旋转作用不强，对股骨外侧皮质完整性要求高，而TPS钢板近端匙形部分与大转子相匹配，其顶端有孔能进行4mm的短螺钉和还扎钢丝固定，有一个抗旋转钉孔，3个螺钉孔将此钢板通过DHS钢板固定到股骨，TPS起支持钢板作用，是DHS的补充和完善。吴兵等[2]认为：在DHS内固定基础上加TSP的支持，从结构上延长DHS钢板

8、在外侧固定的长度，在力学上使得结合点应力分散和转移，增加了DHS外侧张力带作用，减少股骨矩处的应力。PFN属髓内固定系统，与髓外固定系统相比较，固定更坚强，在髓内位置缩短杠杆力臂，减少股骨颈拉力螺钉上的弯曲力，能有效控制骨折的缩短，股骨颈内2枚螺钉能有效控制旋转，允许骨折断端嵌插，从而增加稳定性，促进骨折愈合。PFN符合生理负重力