弘扬医学人文精神,加强医患有效沟通

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弘扬人文精神加强医患沟通湖北医药学院附属人民医院柯贤柱 一、医学人文精神的诠释 人文精神科学精神医学精神关怀患者社会利益诊疗技术医学仪器实现引领 简单地说，人文精神就是以人为本的精神。强调一切从人性出发，高度重视人的价值和尊严。 医学科学精神的发展无论怎样高度评价都不会过份！医学人文精神的建设是现代社会医学发展的需要！ 医患关系的实质是医学和社会的关系患者是人，人的本质是社会的患者的背后是家庭、亲友、单位社会等社会关系（医患纠纷的规模）医学面对的是社会大众医学的本质属性—社会性（模式） 案例1：浙江媒体策划“茶水发炎”新闻报道引发医学界反击（2007.4；10；6；近100家；90%；新闻发布会） 案例2：朝阳医院产妇事件引起全国公众关注 医学当然是自然的无疑是社会的首先是人文的(非典期间) 美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔著名医生特鲁多墓碑名言——有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 美国学者称：投入上千亿美元，仅能使人均寿命延长1年，而对公民进行健康教育（医学与社会沟通）却能使人均寿命延长10年之多 美国：医生工作量70%是健康史调查、交流30%才是检查、治疗 二、我国现代医学人文精神的实践 就沟通方面来说：广大患者对准职业水平的沟通服务满意度渐低由沟通因素引发的医患矛盾在所有医院普遍存在各医疗机构对医患沟通的重视程度普遍提高 有的医务人员不沟通 案例3：缺乏沟通当被告一女演员，26岁，右侧乳房患乳腺癌入院，在征得患者及亲属的同意后，某医院外科为其做了右侧乳房全切除和周围淋巴结清扫术。术中，对左侧乳房也做了活体组织切片，冷冻检查结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，医生未经患者及亲属的同意，顺手又切除了该患者的左侧乳房。事后，患者起诉医生未经授权切除左侧乳房，造成外表形象受损、精神受到伤害。结果：法院判赔。 有的医务人员不善沟通 案例4：语言不准患者晕患者女，42岁，因身体不适就诊，医生询问病情后，认为营养不良、劳累过度。于是对患者说：“别去上班了，在家好好休息，做点好吃的，另外再给你开点药，就不用再来看了。”此言刚出，患者立即昏厥。待抢救苏醒过来，仔细了解原因，方知患者因母亲患癌症去世不久，疑心太重，故对医生的话作了最坏的理解。 分析：此例中，如果医生说详细一些，效果可能不致如此：“你的病不要紧，主要是营养不良，和劳累过度也有关系，还是向单位请几天假，在家休息几天，做点好吃的补补身体。我给你再开点药，过几天应该就好了。没有其他情况，就不用再来看了。” 有的医务人员沟通不慎重 案例5：说话不慎拆婚姻（1、2、3）女青年李某，与男友去某市医院妇产科进行婚前检查。李某体检时，男友亦陪同在诊室。医生发现李某腹部有花纹，便问李某是否怀孕生育过，李某否认。医生又说：“肚皮上的花纹倒象是妊娠纹。”李某说，自己以前较胖，会不会出现这种情况，遂请医生进一步检查。 该医生又请一位高年资医生检查，这位医生说：“是有点象妊娠纹。”检查完毕，走出屏风，在体检表上填了“正常”。因李某查体时，站在诊室屏风外面的男友听到了医生与李某的全部对话，对李某是否处女及是否生育产生怀疑。 男友又单独走访别的医生，医生说：“一般来说，生过小孩或怀胎七、八个月后引产，才会有妊娠纹。”最后，男友与李某解除了婚约。在李某的强烈抗议下，原查体医院重新检查，结果是“外阴未孕型”。医院登门向李某道歉，并随同李某到男友家说明真相，未果。李某遂提起诉讼。法院以医生侵犯李某隐私权，致李某精神、名誉受损，判赔。 案例6：戴手铐的女病人一贵州打工女，因宫外孕导致输卵管破裂，被送到福建某医院抢救。昏迷四天后，终于脱险。急诊科主任担心这位女患者偷偷跑掉，收不到医药费。竟取来手铐，将其左手铐在床的铁架子上。 临床实践中医患双方的无奈 头上的钢盔好除，心中的呢？ 案例7：江苏镇江第一人民医院：2007年5月21日《扬子晚报》 案例8：一针未能见血就要挨耳光？ 案例9：护士加药要在病人床头？ 三、医学语言沟通艺术 人际沟通的“黄金定律”不要用自己喜欢的方式去对待别人，而要用别人喜欢的方式去对待对方。 1医生应做“大写的人”仁 案例11：医生是大写的人某日，一对年轻夫妇抱着不滿周岁的男婴来医院就诊。此时患儿因喉梗阻窒息，呼吸困难，面部发绀，生命危急。医师认为应立即做气管切开手术，抢救患儿。患儿父母坚决不同意。医生反复劝导，患儿父母就是不肯为患儿手术签字。 情急之下，接诊医师一把抱过患儿，即到手术室抢救。不料，患儿的母亲爱子心切，冲到手术室门口，夺过患儿就往外跑。医师急追上去，说：“如果不想小孩死在手上，就把小孩交给我！你要相信我！”医务工作者特有的威严，说服并震慑了这对青年夫妇，给患儿做了气管切开。小孩得救了，此时，患儿父母感激万分。如果？？？你？？？ 2敬畏生命怜悯苍生 为什么要有情感沟通？不治之症患者需要仁者爱人 案例12：40多年前，北京协和医院妇产科林巧稚教授指导一批实习医生，要求大家完成10例产妇分娩观察，并写病案。结果仅一人获得“好”。她退回病案，要求大家重做。大家只好更加认真仔细地观察，仍然不行。于是大家找出那份“好”病案，发现他只是多写了一句“产妇额头上冒出了豆粒大的汗珠”。林教授认为，一位能看到患者“汗珠”的医生，应该是有一颗悲悯苍生的仁心医生。此乃医学之魂。 需要有情感投入情感也要有调控医生阅尽人间病痛、世态炎凉。医生需要把自己安置在相对安全的情感地带。情感沟通不是简单的共鸣。学会情感调控是医生的素质表现！ 案例13：我还是个正常女人吗一位女患者做了子宫全切除手术，术后恢复良好。但是，患者为自己失去子宫而恐惧，怕因此会失去女人的特点。她到医生办公室反复问女医生：“切除子宫后，我还是个正常女人吗？” 当时，这位女医生因失恋，做了人工流产，受了不少苦，对负情男人充满怨恨，此时听到女患者的絮絮叨叨，触动心思，不耐烦的答到：“你做女人受的苦还不够吗？切除了子宫可以免去女人的多少麻烦！你难道不知道？男人没有一个好东西。”出院以后，这段对话一直都在患者的心目中盘旋，她感到自己不再是女人，不敢过性生活，变得多疑，对丈夫的言行十分敏感，最终导致婚姻失败。最终跳河自杀。 3、了解患方心理 患者心理：对医院诚信怀疑担心医院管理不规范对基层医院的不信任对医疗条件的担忧多收钱 （原词：南唐，李煜，《虞美人》：“雕栏玉砌今犹在，只是朱颜改。问君能有几多愁，恰似一江春水向东流。”）“医院医生今犹在，只是药价改。问君能有几多愁，恰似一羊见着群狼抖。” 患者心理：对医生操守怀疑期望：个个是神医担忧：职业道德的缺乏怕受到不公正待遇怕医生以药谋私怕医术不高草菅人命 患者心理：对钱的担忧经济不宽裕大病看不起怕医院宰客自己花钱别人看病医患纠纷的大多数是经济问题 患者心理：权益问题就医权生命权知情权同意选择权 患者心理：涉性问题女患者的身体暴露社会心理部分女性“色”看男医生有的女性过度维权人流时生产时体检时 案例14：他碰到了我的乳房一位女病人因风湿性心脏病急性发作入院，当时接诊的是一位年轻的男医生。当医生请病人袒露胸部以便检查时，病人勉强同意。医生随即在她的胸部触诊、叩诊，并用听诊器在她的乳头部位移来移去进行听诊，并让病人转换各种体位……。这位女病人认为男医生作风不好，向医院领导投诉。 实事求是地说，女患者也有个心态调整问题。在看病时是不是遭遇了“非礼”，要全面客观地看待。女患者应该多了解一些起码的医疗常识，在面对男医生时，要注意自己的心态，别把自已的身体看得太神秘。其实在医生的眼里，你的隐私器官和你的手指头没什么两样。当然，女患者在医院如果真的遇到道德败坏的医生，被侵犯了隐私权，就应该勇敢地拿起法律武器，维护自己的尊严。 4行为比语言更加有效捂听诊器轻柔操作抢救快速 医生要替病人抓痒吗（台湾）如果你是医生，你会这样做吗？ 案例15：替病人抓痒（1、2）某医院内科病房。一位70岁患者患中风病及右侧偏瘫，并发肺炎，被插上气管内管以随时抽痰，无法讲话。病人时有躁动，会自拔鼻胃管和气管内管，医护人员只好把他能活动的右手绑在床架上，只留一点活动的空间 这位老年患者刚好在右大腿下方长了个癣，虽然擦了药，还是奇痒难忍，而他的右手只能抓到患癣部位的上半部而己，正急得没办法。一位年轻医生在替另一位患者换完药后，看这位老年病人痒得难受，便戴上手套，替他抓一会儿痒。老人舒服得连声感谢。 5医生要注重“听”有的医生认为患者不懂医只要了解一般的病情就行了患者说不到点子上医生的居高临下心理传统的职业习惯 理解听的重要性收集信息的主渠道尊重患者的最好体现有利于听出弦外之音（语气停顿、声调变化、用字措词） 案例16：针尖与针背某医院，一位产妇将做剖腹产手术。一位男手术医生给她打了麻醉药，用针尖戳了戳她，问她疼不疼，她说疼；医生又给她打了一点麻醉药，又用针尖戳了戳，问她疼不疼，她说还疼；然后医生又打了一点麻醉药，这次医生把针倒过来，用钝的一头去戳她，问她还疼吗，她说好象不疼了。这时，那位医生随即划了一刀。那位产妇疼痛难忍，顿时大叫起来。男医生喝道“不许叫，吵死了”。可是产妇确实很疼，忍不住还是大哭大叫，男医生竟然说：“你再叫，我就把你缝起来，不做了！” 倾听时机患者提供重要信息时在倾诉时使用了委婉语言时介绍病情含糊其辞时 倾听的主要方法鼓励患者说话保持目光接触尽量不打断患者话头经常作出必要的反映 6避免不当问法诱问错:“你是不是下午发热？”（封闭式）忌让患者做选择题应:“你一般是什么时候发热？”（开放式）可让患者做问答题 不当问法:逼问“你倒底是怎么个疼法?”“你不说的话，我要告诉你的父母了啊！” 案例17：一位18岁的女学生就诊，一中年女医生接过病历，一边填写，一边问：“怎么啦？”女学生瞅了在场的男医生一眼，红着脸不说话；女医生不耐烦了：“说呀，害什么臊呀，我们都是医生，有什么没听过，什么没看过呀？”女学生更是面红耳赤，跑出门去不看病了。 不当问法:复杂问在一个问话中主观隐含某种前提性的判断，使问语复杂化案例18：一中年未婚女性就诊，年轻医生接诊，在询问一般问题后，问“你生过几个孩子？”这位女性患者不满：“你怎么这样说话？”此问话中隐含了：你结过婚；你生过小孩了；有可能还不止一个； 案例19：“怎么问”一位17岁女生因下腹疼痛一天，由母亲陪同來门诊看病，该生外貌及衣着比较开放，而母亲则是一个保守的妇女。因为宫外孕和骨盆腔发炎是下腹痛的原因，故必须了解病人是否曾有性行为。面对这对母女，你要怎么问？提示：可视情分开母女个别问；可由女医务人员在场询问；询问时结合进行科普宣传。 7病情告知（说）医务人员的义务尊重患者知情权的体现现代医学模式的要求提高患者满意度的需要 病情告知的一般要求真实准确慎重及时 案例20：怎么说一位门诊的复诊病人，上次因排便习惯改变而被安排大肠镜检查。轮到他看诊时有一位年约四十多的女士率先步入，向你（门诊医师）说：“家父在上周检查肠子，做了切片，今天是来看报告的。因为家父已经七十多岁，又有心脏病，我们怕他受不了刺激，所以如果是癌症，千万不能让他知道。请先告诉我结果。”你手中的病理报告正是大肠癌你要怎么对女儿、父亲说？ 8运用模糊语言艺术 模糊语言表达特点：在内涵上有一定的指向性，但外延上没有明确的界限。 医用模糊语言的必要性：客观：人们对客观事物的认识存在一定的局限性，思想上存在不确定性；（良性、恶性；早期、晚期；观察观察；）主观：表达策略和现场语境需要，留有余地。（美、漂亮、） 医学常用的定性不定量的模糊词语：多汗、流涎、流泪、流涕、呼吸道分泌物增加、肺部罗音、胸闷、支气管痉挛、肺水肿、呼吸困难；多汗、胸闷、恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁、尿频、尿失禁、眼痛、视力模糊、瞳孔缩小、心跳缓慢、血压下降；皮肤苍白、肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、肌麻痹；头痛、头晕、倦怠、乏力、嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷；血压升高、心率加快,心律失常；轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。 案例21一次模糊语言对话案例 专家某次出门诊时，接待一个患者，主要症状是长时间咳嗽。给患者做了检查，看了片子和报告医生：从CT片上看，没发现肿瘤，只有炎症迹象，可以暂时抗炎治疗，定期复查。患者：那就是说，我没有得肺癌了？医生：话也不能说得那么绝对，有很多早期癌症CT也不一定能发现的，所以要定期复查。患者：我爹得肺癌死的，会不会遗传给我？医生：很多肿瘤患者有遗传倾向，但并不等于说爹爹死于肺癌，儿子就一定得肺癌。 患者：连CT都不能确诊，那我还要做什么检查？得花多少钱啊？医生：任何检查都有它的局限性，癌症的诊断需要很多指标，比如化验、病理，还有很多更精确的影像检查。但现在并不适合你，你还是先消炎治疗吧。患者：那么，等到真正发现了或确诊了，是不是就晚了？医生：的确有很多肿瘤一被发现了就已是晚期，这正是这种疾病难治的原因之一。但是，你现在的确没有需要进一步检查的适应症。 在医疗实践中客观存在日常交际（哇噻，真漂亮！）诊断过程（乏力+食欲减退+黄染+肝区疼痛=肝癌）治疗过程（观察观察、1日3—4次）检验结论（未见）你会运用模糊语言吗 模糊语言运用范例某患者将要进行肺部手术，术前患者问医生：“我这手术有风险吗？”你会运用模糊语言吗 医生甲：哦，这手术简单，包你没事。医生乙：哦，这可不好说，手术嘛，总要冒风险的。请问：你会怎么说？ 医生丙：一般说来，手术总是有风险的，但这种手术我们医院经常做，有一定的经验，如果不出现意外情况，手术应该是顺利的。 模糊语言运用艺术掌握时机无法准确时需留余地时主动模糊度的把握你会运用模糊语言吗 病历错别字草书　（天书）英文（处方）写错床号写错左右边写错数字 案例22：错了一个数字一女青年，已婚。因停经三个月来某院就诊。该女主诉，并查体，体征和症状完全符合妊娠3个月的特点。接诊医生忙乱中，在其病历上将“3”误写成“6”，诊断为“妊娠6个月”。回家后，抱孙心切的婆婆却发现了问题，怎么结婚才3个月，怀孕倒6个月了，便问儿子婚前与该女是否同过房。儿子咬定没有；再问儿媳，也说没有。此时，婆婆拿出病历，该女才发现问题。 婆婆说她是买通了医生做的假诊断。其夫以此为由与该女离了婚。离婚后，她坚持不做人工流产。男婴足月产出后，该女将婆婆和丈夫叫到医院，一方面讲清了婴儿的出生时间，证实为婚后怀孕；一方面当婆婆和丈夫的面将婴儿送给他人。该女用事实洗清了自己，但她因承受了“婚前怀孕”、“不正经”等舆论的压力；产后将亲生儿子送人等一系列过程，精神受到强烈刺激，患了反应性精神疾病。事后，该女提出诉讼，要求医院给予精神赔偿。 案例23：一个“小数点”致命某患者因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡。经治医生下达医嘱：“25%硫酸镁100毫升静脉注射，一日两次”。护士执行医嘱后，药液还未注射完，患者出现面色苍白，脉搏变缓，未及抢救，患者呼吸和心跳均停止，导致死亡。原来，按照用药常规，静脉注射时使用的硫酸镁浓度应为2.5%，而不是25%。医生一时疏忽，护士也未发现错误。一个小小的小数点，致使患者丧命。 10过度善意要不得 案例24：摸着脂肪瘤才能睡着1、2一胖患者来医院做胆囊切除手术。手术医生通过朋友介绍认识了患者，他右肩胛生了个脂肪瘤，该医生就在切除胆囊时，把脂肪瘤顺手切除了。手术医生的这一“动作”没有手术记录，也没有收费，让患者花一次钱解决了两个问题。 按理患者应该“感谢”医生的“善举”，但医生没有想到的是，恰恰那个脂肪瘤切除术因创口感染给患者造成了很大的痛苦。那位患者一怒之下，翻脸不认人，告到法院，说这个瘤是他的个人标志，他每天晚上要摸着这个瘤才能睡着。医院切除这个瘤没有经过他的同意，为此要赔偿他的经济和精神损失。 11亲属意见要考量 案例25：“安乐死”首案（患者亲属同意）患者夏某，女，59岁，因腹胀、双下肢水肿，意识模糊，确诊为肝硬化合并肝性脑病，给予对症和营养支持治疗，病情无好转。患者昏迷不醒，只能靠药物和机器维持生命体征。患者的小儿子和小女儿见患者异常痛苦，于心不忍，要求医院为其母实施安乐死。医院当即表示拒绝。 后来患者之小儿子和小女儿又反复要求医院尽快采取措施，并再三表示自己承担责任。在患者亲属的再三要求、履行有关手续、在处方上写明家属要求安乐死、并由小儿子签名的前提下，经治医师为患者注射了复方冬眠灵100毫升。某日凌晨5时，患者死亡。 事后，死者亲属出现意见分歧并报案。市公安局以故意杀人罪逮捕了两名当事医生和患者的小儿子和小女儿（后四人被取保候审）。此事在全国卫生界和司法界造成较大轰动。2006年，小儿子也因疾病，要求安乐死无果，以自己跳楼方式选择死亡。 朝阳医院产妇事件引起社会思考：专业评判与患方无知孰轻孰重？医院应该唯患者亲属意见是从吗？ 12患者隐私是大事 案例26：实习生能否见习观看女性流产 案例27：某五岁女孩，肾炎继发性肾功能衰竭住院3年，做肾透析，等待肾移植。经查，其母、弟因组织类型不符，被排除。其父中年，组织类型符合。医生与其父商量时，其父经过考虑，决定不做活体供者。但他担心家人指责，恳请医生对他家人说是他不适合做供者。在和患者亲属沟通时应该怎么说？结论：法律权利和道德义务患者隐私、患者亲属隐私均是我们考虑范畴 案例28：露八颗牙齿的微笑某医院为推行微笑服务，发动护士们讨论在微笑时应该露几颗牙齿？经过慎重研究，决定护士对患者微笑时，统一露8颗牙齿，且笑容在面部应保持5秒钟以上。 一日，一病人问护士：我的病怎么老不好？护士笑着说：你去问给你看病的医生好了。老人不悦：我病得难受，你还笑，有什么好笑的！护士一脸茫然：我笑脸相对，哪里错了？ 14有效沟通环节 良好的沟通不是药物胜似药物“如何说”比“说什么”更重要不要吝啬微笑，它常比药物更有效如何做到有效沟通？ 让患者及其亲属相信自己不摆架子，平等对待谈话前了解患者或其亲属背景，有的放矢如何做到有效沟通？ 注意观察人：成天在你屁股后面转，问这问那的，一般没事；倒是要注意在一边冷眼旁观者。如何做到有效沟通？ 自己说话，要让患者或其亲属听进去，如果能让对方流泪了，说明是有效了。如何做到有效沟通？ 必要时让听话人复述对文化不高的对象，多说，时间就是效率。熟人介绍的病人，如有必要，可让熟人出面病人发火时，可以暂时不理。注意小怨疏通，防止量变到质变如何做到有效沟通？ 丑话说在前头与患者说话不留后患该签字的一定要签字经济费用问题要会说（医患纠纷基本上是经济目的）如何做到有效沟通？ 案例29欠费催款二说：护士甲：阿婆啊，我都告诉你好几次了，你欠款2000多元了，今天无论如何要让你的家人把钱交了，否则我们就停止用药了。护士乙：阿婆啊，今天是不是感觉好多了？不要心急呀，再配合我们治一个疗程，您就可以出院了。噢，对了，住院处通知我们说您需要再补交住院费，麻烦您通知家人过来一下，我可以带他去交的。 有空可以拉家常，增加感情说话要注意后果(要是早点送来就好了) 能拉上帘子时，尽量拉上，患者会感激的；医务人员应先处理心情，再处理病情。不能情绪用事。 案例30一女护士碰到男性有露阴癖，每次做治疗，患者就会把自己的生殖器暴露出来。护士甲：不要脸，你再这样我就把你赶出去，不给你治疗了。护士乙：做治疗时不用暴露这么多的，我看到了没有关系，若是让同房的病友和家属看到了，你会不好意思的。 医患沟通也是需要条件的在正常条件下，医患沟通是医务人员职务行为，也是医务人员的仁爱之举。对于失去沟通正常条件的情形，当视情而定。 不适合正常沟通的几种情况：患者失去理智患者在实施伤害医务人员的行为有医生被患者亲朋打了几个耳光以后，还含泪为患者做完手术，道德上可以称颂，在做法上可以商讨。自己情绪不稳定，甚至失控自己处在人身危险之中 失去正常沟通条件时：说话忌有刺激性不要指手划脚，以免对方找借口动手避免发生肢体接触应有同行多人在场注意保留证据必要时报警 几点思考：健康所系，性命相托。如今当医生不易，正因如此，一个好医生的社会价值更高。医学人文精神弘扬之路还很漫长让我们从医患沟通来慢慢做起 朱熹：观书有感半亩方塘一鉴开，天光云影共徘徊。问渠哪得清如许，为有源头活水来。医患沟通坦途思想　情操佛　之　德仙　之　能 本讲座内容纯属个人观点，欢迎批评、讨论。谢谢