腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的应用体会

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1、腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的应用体会【摘要】目的探讨选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术的应用价值。方法回顾2004年5月至2006年4月间102例选择性术中胆道造影的病例并进行分析。结果102例显影良好，85例胆总管内未发现结石，17例发现胆总管内结石，5例插管失败改为胆总管穿刺造影。2例经胆囊管套出结石，5例在腹腔镜下切开胆总管取石，10例开腹切开胆总管取石，102例均治愈，未发生胆管损伤。结论选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中对防止术后胆总管内残余结石和胆道损伤具有重要价值。【关键词】术中胆道造影胆囊切除术腹腔镜适应证自2004年5月至2006年4月间我

2、们共行腹腔镜胆囊切除465例，其中102例行术中胆道造影，85例阴性，17例阳性，5例插管失败改为胆总管穿刺造影，无胆管损伤。1临床资料1.1一般资料本组102例，其中男性28例，女性74例。年龄18~73岁。平均45.6岁。病史最短半年，最长30年。既往有黄疸病史20例，发作过胰腺炎11例。B超发现胆囊内多发结石95例，单颗结石7例，胆总管直径在0.8～1.2cm之间25例，肝功能检查SGPT、AKP、?酌?鄄谷氨酰转肽酶升高70例。术中发现胆囊管增粗（0.3cm以上）35例，胆总管增粗（0.8cm以上）18例。取出结石最大1.5cm、最小0.3cm。胆总管内发现1颗

3、结石10例，2颗结石5例，3颗以上结石2例。1.2治疗方法在腹腔镜下游离出胆囊管后在靠近哈氏袋处上一枚钛夹夹闭胆囊管，在靠近钛夹处剪开胆囊管近端前壁0.2cm后用输尿管导管从锁骨中线穿刺鞘内插入，用分离钳夹住导管从胆囊管剪开处插入3～5cm后用丝线结扎胆囊管近端。从导管内推注生理盐水观察无渗漏并回抽出胆汁后，在C臂X光机监视下推注25％泛影葡胺10～20ml观察胆道情况后摄片。如胆管内未发现结石，即用丝线结扎胆囊管近端两道后再在剪开处剪断胆囊管，处理胆囊血管后切除胆囊。发现胆总管内结石者，根据结石数目及在胆管内位置情况决定处理方法。如是单颗较小结石（直径在0.5cm以下

4、），结石位置较高未卡在Oddi’s括约肌处，胆囊管较粗（直径在0.4cm以上）、较短（在1cm以下）者，用分离钳或胆道探子扩张胆囊管后将套石篮从胆囊管剪开处插入在X光机银屏监视下将结石套住后拉出，造影见胆总管下端通畅，用丝线结扎胆囊管近端，胆囊管过短（0.5cm以下)者缝扎，然后切除胆囊。如拉出困难即在腹腔镜下切开胆总管取出结石，根据胆总管下端通畅情况及管径粗细决定一期缝合胆总管或放置T管，一般胆总管直径在0.6～1.2cm之间，胆总管下端通畅无乳头肌狭窄，胆总管无明显炎症者一期缝合；如不符合上述条件者，则行开腹胆总管切开取石T管引流。常规在温氏孔处放置多侧孔乳胶引流管

5、引流。1.3结果85例胆总管内未发现结石者在腹腔镜下顺利切除胆囊。17例发现结石者，2例从胆囊管内取出结石。5例在腹腔镜下切开胆总管取石，2例一期缝合胆总管，3例放置T管引流。10例开腹行胆总管切开取石T管引流。102例均治愈，无并发症发生。2讨论2.1术中胆道造影的应用价值在2004年以前，我们未配备C臂X光机，较少行术中胆道造影，术后发生4例胆总管内残余结石引起胆管内高压造成胆管炎和胆囊管残端漏，行二次开腹胆总管切开取石T管引流才治愈，给患者增加了痛苦和经济负担。自从我们对可疑胆总管存在结石的病例行术中胆道造影后，未再发生此种情况。对于胆囊结石并发胆总管结石术前检查

6、首选MRCP，术中首选经胆囊管胆总管造影[1]。因我院无核磁共振设备，无条件做无创的MRCP。而ERCP由于存在多种并发症，现主要用于明确或高度怀疑有胆总管结石需治疗的病例[2]。如果术前都做ERCP检查既不可能，也无必要。陈炯等报道865例术前诊断为单纯胆囊结石，术中通过造影发现79例有胆总管结石，发现结石阳性率9%[3]。高永忠等分析80例经术中造影发现胆总管结石5例，阳性率为6.25%[1]。从我们102例术中胆道造影情况来看，胆总管内发现结石的比例不是太高（17/102），占16.6％。占总数（465）的3.6％，就说明了这一点。所以，在术前我们一般不做ERCP

7、检查，除非患者已明确有阻塞性黄疸，B超或CT发现胆总管内结石，则行ERCP和EST取石后再行腹腔镜胆囊切除。如果都行术中胆道造影，肯定能最大限度降低胆总管残余结石和胆管损伤的发生率，但会延长手术时间和使患者及医生接触较多的X线，增加患者的费用。所以，我们对高度怀疑胆总管内有结石或胆管损伤者选择性应用术中胆道造影技术。对于预防胆管损伤的问题，术中造影仅是相对的，有时如果不小心，遇到胆囊哈氏袋与胆总管紧密相贴分不出胆囊管者，就有可能把胆总管当成胆囊管切开，行造影可及时发现而采取补救措施。如果在术中不能明确各管道关系时最好行细针穿刺造影，不要随