选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用.doc

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1、选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用【摘要】目的探讨术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术（LC）中的应用价值。方法对105例LC术中经胆囊管胆道造影患者临床资料进行分析。结果105例中均插管成功，并完成术中胆道造影。其中发现胆总管结石15例，胆总管下段乳头部狭窄5例，假阳性1例。结论LC术中胆道造影操作简便安全，胆道结构显影清晰，成功率高，能有效发现胆道结石，降低胆管损伤发生率。　　【关键词】胆道造影;腹腔镜胆囊切除术;残余结石;胆道损伤　　目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopicchlorecytector，LC）已经成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。黄志强统计［1］

2、90%的胆囊切除术可以通过腹腔镜来完成。随着LC术的手术适应证的扩大化，术后胆道残余结石术中胆道损伤等并发症的发生率呈上升趋势，甚至高于开腹胆囊切除术（OC）。因此，选择性术中胆道造影在LC时代有着重要的应用价值。我院微创外科中心在2004年6～12月对950例LC患者术中的105例行选择性术中胆道造影，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组105例患者，男40例，女65例，年龄28～76岁，平均年龄52岁。术前均经B超证实:胆囊多发性结石，其中既往有黄疸病史5例，血清学检查胆红素轻度增高40例，肝转氨酶轻度增高45例，B超提示肝内外胆管轻度扩张20例，上述105例

3、均无胆总管结石的直接证据。　　1.2方法全麻下采用标准“四孔法”行LC术，在妥善处理好胆囊动脉后，游离出胆囊管约0.8～1.5cm，于胆囊壶腹和胆囊管交界处上大号钛夹夹闭，以防止胆囊内小结石滑入胆囊管。将胆囊逆行剥除后，向头侧牵引胆囊底部，在钛夹下方的胆囊管中段剪开一侧孔，自右肋缘下戳孔（C孔）将硬膜外导管插入剪开的胆囊管内，连接好注满生理盐水的注射器，并用丝线将插管部位结扎1次。回抽或推生理盐水无渗漏后，缓慢推注稀释后的30%泛影葡胺，然后在C型臂X线机下进行摄片。注意摄片是应取头低足高15°体位为最佳。　　2结果　　所有105例均通过胆囊管插管成功，其中发现胆总管细小结石（

4、<0.5cm）15例，胆总管下段开口处狭窄5例。假阳性1例，术中疑为气泡，经调整体位后，排除胆总管结石。上述15例胆总管结石中14例经纤维胆道镜取石成功，1例因结石嵌顿在胆总管壁内无法取出，遂中转开腹行胆总管探查术后成功取石。2例狭窄患者，术中未作特殊处理，术后2周内随访，均未出现胆囊切除术后综合征，上述病例术后均无严重并发症发生。　　3讨论2　　3.1LC术中胆道造影的选择性文献报道B超诊断胆囊结石的准确率为97.5%，诊断胆管结石的准确率为50.4%［2］。由于LC术存在器械操作的局限，术者无法如常规手术那样可用手对胆总管进行触摸。因此，胆道残余结石的发生率往往高于开

5、腹手术。对术前高度怀疑存在胆总管结石的患者选择性行术中胆道造影，能有效避免术后残石及胆总管阴性探查。此外，由于术中胆道造影可以清晰显示整个胆树结构，能有效指导LC操作，防止正常或变异的胆管损伤。本组中5例因胆囊管变异，或Calot三角严重粘连致解剖不清，在造影后明确胆囊管及胆总管走向而顺利完成手术，避免了胆道损伤。我们认为，选择性胆道术中造影的适应证为:（1）术前有黄疸或有胆源性胰腺炎发作史;（2）B超提示胆囊内泥沙样结石，尤其在术中发现胆囊管明显增粗超过0.3cm者;（3）高度怀疑胆总管结石，但患者本人术前拒行ERCP检查者;（4）B超提示肝外胆管轻度扩张超过0.8cm者;（

6、5）术中胆囊三角解剖不清，无法正确辨认“三管一壶腹”者;（6）术前血清学检查胆红素及转氨酶异常增高并能排除非外科情况者;（7）术中怀疑胆道变异，损伤及Mirrizi综合征者。3.2术中胆道造影的技巧及注意事项我们体会为，选择C孔进行插管既不增加新的创伤，并能在最短距离接近胆囊管，有利于插管成功。胆囊管要尽量充分游离，剪开胆囊管时应注意胆囊动脉的分支。尽量避免用电凝来进行操作，以避免胆囊管壁电灼伤而引起狭窄，导致插管失败。胆囊管上侧孔不宜剪开过大，以刚好能通同导管为佳，避免导管进入后滑脱或造影剂外溢。造影管插入深度为1.5～2cm，在注射造影剂前应回抽部分胆汁，尽量排尽空气，以免

7、因气泡影响判断。注射压力应切忌用暴力，避免术后出现急性胰腺炎或胆道感染。综上所述，选择性术中胆道造影可以全面了解胆道走向，提高手术质量，减少胆管损伤［3，4］及扩大LC术手术适应证［5］，值得临床推广。　　【参考文献】　　1黄志强.黄志强胆道外科学.济南:山东科学技术出版社，1998，11:2-3.2黄耀权，张宪文.天津自然人群胆石症发病率普查与胆石症易患因素的研究.天津医药，1991，19（1）:20.3陈斌，胡明彦.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值.腹腔镜外科杂志，1999，4（2）:3