选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中应用价值.doc

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1、选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中应用价值作者：阿扎提，于文庆，克力木，王自立【摘要】目的：探讨降价腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石发生率及造影价值。方法：对315例腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影病人临床资料进行回顾性分析。结果：术中胆道造影全部成功，其中胆道正常276例、胆总管内结石27例、胆总管下端狭窄12例，结论：选择性术中胆道造影可避免不必要的胆道探查及胆总管结石残留。　　【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；中胆道造影　　我院1992年2月-2006年4月间为315例患者行腹腔镜胆囊切除术中胆管造影有效的预防胆管结石的漏诊提高

2、胆道疾病的术中诊断率取得了良好的效果，现报道如下：　　1临床资料　　11一般资料在腹腔胆囊切除的同时经胆囊管胆道造影315例，男112例、女203例，年龄16岁――83岁，平均46岁，术前B超MRCP有胆总管探查的相对指征，有阻塞性黄疸、胰腺炎病史，胆囊内有细小结石（直径5mm以下），胆总管扩张（直径≥9mm），胆总管壁增厚肝功异常，直接胆红素升高rGTPAKP升高者。　　1.2操作方法全麻成功后常现四孔法行胆囊切除术常规结扎夹闭离断胆囊动脉，胆囊管与胆囊颈部交界处夹闭或结扎胆囊管，保留胆囊管2-3cm结扎线近段将胆囊管剪开约1/2周见

3、胆汁流出经右锁骨中线肋缘下5mm孔用硬膜外导管导管插入前用生理盐水将导管内空气排净，即可推注1∶1稀释的76%泛影葡胺或欧乃派克可用可移动C臂X线机进行术中造影，根据造影改变患者的体位并手术野应除去金属器械。　　1.3结果315例腹腔镜胆囊切除术经胆囊管术中造影全部成功，其中胆总管结石27例，胆总管远段性狭窄12例，27例行胆总管探查胆道镜下取石“T”型管引流术，术中胆道造影无一例胆道损伤等并发症。　　2讨论　　2.1选择性术中胆道造影的必要性2根据报道腹腔镜胆囊切除胆总管结石残留〔CBDS〕发生率为4%-6%，胆囊切除加胆总管探查引流

4、的病死率2.5%明显高于单纯胆囊切除的0.25%，特别对老年病人腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石胆囊息肉的常用治疗方法，据文献报道有症状的结石性胆囊炎患者有10%-15%，合并胆总管结石由于胆总管结石细小位于胆总管下端无嵌顿再加上胆囊对胆道系统压力的调节和缓冲作用半数患者术前无胆管结石的临床表现，超声检查对胆囊结石的诊断是准确的但是对胆总管内结石的判断则尚欠准确①MRCPERCP检查确诊率高，但费用昂贵不能作为术前常规检查，选择性术中胆道造影能准确地了解胆管内有结石及其他，结石部位大小和数目，指导胆总管切开取石和取净结石，同时术中造影全面

5、了解胆道走行提高手术技量，减少并发症的发生提高腹腔镜胆囊切除手术适应症，对相对探查指征病人在腹腔镜胆囊切除术中术中造影有重临床意义本组315例病人均在LC术前术中有相对胆道探查指征术中造影来明显减少阴性胆总管探查率。　　2.2LC术中胆道造影的指征国外许多学者主张在胆囊切除的同时常规行术中胆道造影部分学者赞同行选择性胆道造影（SIOCG）②常规行术中胆道造影患者可防止术后胆管残留结石但延长手术时间增加费用而绝大多数造影为阴性我们认为有以下列指征者可行术中经胆囊管胆道造影：①胆囊多发细小结石尤其伴有胆囊管宽大（直径≥5mm），伴胆囊管结石

6、者。②有胰腺炎病史者③术前有显性或隐性黄疸者④急性炎症反复发作致胆囊三角粘连解剖困难者⑤术前B超怀凝胆管结石已排者⑥胆总管直径增粗≥9mm者，⑦怀凝胆道变异，损伤或Mrizzi综合征者⑧复发胆绞痛胆管炎病史者，杜立学等③认为LC术中发现CBDS的处理可采用以下几种方法：①腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除及胆总管切开取石术②中转开腹行胆总管切开取石术③在术中结合内镜括约肌切开术（IOES）细小直径≤6mm④术后二期采用内镜约肌切开术ES，中转开腹胆总管切开取石最为常用疗效确切。　　2.3术中胆囊管胆道造影的注意事项我们认为①凡作造影者尽可能顺逆

7、结合切除胆囊先解剖胆囊三角寻及胆囊管结扎或上钛夹暂不切断，可防止胆囊结石掉入胆管，将胆囊管剪开约1/2周见有胆汁流出无胆汁流出者用腔镜止血钳从近向远挤胆囊管是否有胆囊管结石存在，胆汁流出可使用专用胆道造影钳造影导管采用梗膜外导管较好②胆造影前导管内装满生理盐水应回抽胆汁排净空气以免造成假结石影征插管后相对结扎胆囊管以免造影剂渗漏影响判断③造影剂浓度为25%-30%。温度以37。C左右较为适宜④胆道造影要用力均匀应缓慢速度合适⑤对急性胆管炎高龄体弱及全身情况不稳定者应谨慎使用，碘过敏者禁用⑥放射科医生最好用移动C臂X线机，根据患者体态胖瘦

8、调节X线值。　　所以我们认为选择性术中胆造影可降低胆道结石的残余率无痛苦并发症少，假阳性率低，避免不必要的胆道探查能够提高手术的安全性，从而减少住院时间及降低住院费用临床应用价值可以肯定。　　参考文献：