硬膜外与静脉pca用于食管癌术后镇痛的观察比较论文

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1、硬膜外与静脉PCA用于食管癌术后镇痛的观察比较论文高昌俊柴伟张贵和孙绪德赵晖【关键词】硬膜外【关键词】镇痛；患者自控；硬膜外；静脉0引言患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）已经越来越多地应用于治疗和缓解术后疼痛.我院在食管癌患者开胸手术后同时开展了硬膜外布比卡因自控镇痛（PCEA）与静脉吗啡自控镇痛（PCIA），我们观察比较两种方法的镇痛效果、安全性及其副作用，为临床使用PCA提供参考资料.1对象和方法1.1对象选择心肺功能正常、ASAⅠⅡ级的中下段食管癌患者60例，术前访视时向患者展示PCA装置，对经解释不能正确理

2、解视觉模拟评分（VAS）规则及PCA泵使用的患者不列入研究.所有患者随机分为硬膜外镇痛组（PCEA）和静脉镇痛组（PCIA），每组30例.1.2方法PCEA组患者先行T67椎间隙常规硬膜外穿刺.两组患者均以丙泊酚、咪唑安定、维库溴铵及芬太尼快速诱导插管.术中吸入异氟醚维持麻醉.术后采用韩国AutoMed电子泵镇痛，药物配方：PCEA组布比卡因200mg，芬太尼02mg.freelL，PCIA组吗啡50mg，氟哌啶5mg，加生理盐水至100mL.PCA基础用量为2mLh-1，单次注药量05mL，锁定时间15min.所有患者术后给予吸氧.术后4，8，12，24

3、h采用视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）法对疼痛程度进行评分；记录各单位时间内按压次数；对各时间点镇静程度进行评分；记录各时间点呼吸频率及脉搏血氧饱和度（SpO2）；记录术后24h内恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留及呼吸抑制的发生率；术后24h患者对两种镇痛方法的总体满意程度按差、一般、良好、优秀进行评级.统计学处理：计量资料以x±s表示，计数资料以百分比（%）表示，经χ2检验和t检验，P005为有统计学意义.2结果两组患者性别、年龄、ASA分级、手术时间及苏醒时间均无显著差异.PCEA组有3例由于硬膜外导管脱出，改为静脉镇痛

4、而从本研究中排除.PCIA组在各单位时间内按压PCA次数明显多于PCEA组（P005），VAS评分在术后4，8，12h均显著高于PCEA组，镇静评分也高于PCEA组（P005，P001），两组术后各时间点呼吸频率及SpO2均在正常范围，PCIA组略有偏低，但无统计学意义，恶心、呕吐、皮肤瘙痒的发生率PCIA组高于PCEA组（P005），两组中均有少数患者出现嗜睡，但两者均未有呼吸抑制发生；两组患者对术后镇痛总体满意度的评估，优秀者PCEA组明显多于PCIA组（P005），良好至优秀者基本接近（表1）.表1患者对两种镇痛方法的总体满意度（略）3讨论我院在食管

5、癌患者开胸手术后同时开展了静脉吗啡自控镇痛（PCIA）与硬膜外布比卡因自控镇痛（PCEA），研究结果表明二者均达到了较为满意的镇痛效果，综合总体镇痛质量，PCEA组优于PCIA组，PCIA组镇静评分高于PCEA组，和有关研究结果一致［1，2］.恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症的发生率PCIA组高于PCEA组.静脉吗啡与硬膜外布比卡因自控镇痛具有不同的药代动力学和药效学特征.iv吗啡后，需要透过血脑屏障作用于神经中枢，所以要较高浓度的吗啡才能发挥镇痛效应.较高浓度的吗啡不可避免地会作用于脑内的呕吐中枢，引起恶心呕吐［3］，本研究PCIA配方中加入了具有较强镇静止

6、吐作用的氟哌啶，使得恶心呕吐发生率有所降低，但仍高于布比卡因硬膜外镇痛组.PCEA组应用2gL-1的布比卡因，直接作用于脊髓神经根，加入0.2mg芬太尼，减少局麻药用量，增强了镇痛效果，结果证实在开胸患者术后镇痛优良率达92.6%，且不良反应少.使用PCA最严重的并发症是呼吸抑制，呼吸频率和镇静评分均可用于反应呼吸抑制的情况［4］.阿片类药导致呼吸抑制以呼吸频率降低为特点，镇静评分达3分或3分以上提示可能存在呼吸抑制.PCIA组患者虽有一定程度的镇静，极少数表现为嗜睡，但无呼吸抑制的发生.PCEA组使用较低浓度的布比卡因，伍用芬太尼，以2mLh-1的速度输

7、注，达到满意的镇痛效果，而无运动阻滞，没有患者出现呼吸抑制.应当指出，开胸手术实施硬膜外镇痛，需要在全麻前行硬膜外穿刺，不但增加了工作量，给患者增添了痛苦，更有可能出现各种硬膜外阻滞的并发症，另外由于术后管理不当等原因，硬膜外导管在镇痛期间有脱出的可能，本研究中就有3例因为硬膜外导管脱出而改为静脉镇痛，退出了实验.总之，对于食管癌开胸手术，静脉吗啡自控镇痛（PCIA）与硬膜外布比卡因自控镇痛（PCEA）均安全可行，都达到了较为满意的镇痛效果，综合总体镇痛质量，PCEA组优于PCIA组，不良反应少于PCIA组.但PCEA镇痛需在全麻前先行硬膜外穿刺置管，还需

8、要加强术后硬膜外导管的管理.【