肝移植106例术后急性排斥反应的诊断和治疗论文

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1、肝移植106例术后急性排斥反应的诊断和治疗论文王琳，赵青川，陶开山，杨雁灵，安家泽，何勇，窦科峰【关键词】肝移植【Abstract】AIM:Tosummarizetheneanifestationsofacuterejection(AR)folloentofAR.METHODS:Atotalof106casesanifestationsofAR,andthediagnosisandtreatmentofit.RESULTS:Amongthe106cases,17(16.0%)sufferedildAR,7moderateARand3severeAR.Hoani

2、festationsandbiochemicalchanges.CONCLUSION:MF).1.2.3移植肝脏穿刺活检活检组织立即用40g/L甲醛固定，加热法快速石蜡连续切片，常规HE染色.全部切片由本院病理科教授进行诊断.后根据国际统一的Banff标准进行分级，应用排斥活动指数RAI进行排斥反应程度评分［1］.统计学处理：数据以x±s表示，组间比较采用t检验，P0.05认为差异有统计学意义.2结果2.1一般情况106例患者无1例术中死亡.术后1mo内死亡10例（9.4%）；发生胆道并发症8例（7.5%）；肝动脉血栓形成3例（2.9%）；肝静脉狭窄2例（1.

3、9%）；发生急性排斥反应共17例（16.0%）.2.2急性排斥反应程度根据RAI确定的急性排斥反应分级，106例肝移植患者中发生的例数为：临界型急性排斥反应1例（RAI=3）；轻度（Ⅰ级）6例（RAI3～5）；中度（Ⅱ级）7例（RAI5～7）；重度（Ⅲ级）3例（RAI7～9）.2.3急性排斥反应表现①肝脏穿刺活检：可有汇管区、毛细胆管上皮、门静脉或肝静脉内膜下淋巴细胞浸润，RAI≥3分（图1,.freelo；④排斥反应发生前多有潜在诱因（详见讨论部分）.图1可查见9个汇管区，6/9汇管区可见轻中密度混合炎细胞浸润伴胆管炎及血管炎，肝细胞轻度水肿，局部肝细胞点状

4、坏死，符合轻度急性排斥反应图2可查见17个汇管区，大量混合炎细胞浸润伴血管炎及小胆管炎，肝细胞灶性坏死，小叶中心肝细胞坏死伴中央静脉血管内膜炎，符合中重度急性排斥反应表1急性排斥反应患者肝移植前后主要生理、生化指标(略)3讨论3.1急性排斥反应的发生特点急性排斥反应主要是T淋巴细胞特异性免疫应答的结果.肝脏作为免疫特惠器官，在移植术后排斥反应发生的程度较其他器官为轻.据文献报道［2-7］，全球肝移植急性排斥反应的发生率大约在20%～60%，集中发生在术后7～21d，而我中心发生率为16.0%.目前随着强效免疫抑制剂的应用，肝移植急性排斥反应虽然缺乏典型的症状和

5、体征，但多有明显的诱因：①急性排斥反应发生在其他并发症出现之后.有3例发生急性排斥反应的患者，之前分别不同程度出现肾功能衰竭、肺部感染、腹腔继发出血等症状；②移植术后不能坚持服用免疫抑制剂或自行调整药物用量.本组有2例患者出院后因为经济原因间断或减量服用FK506，MMF等抗排斥药物，导致机体对移植肝脏的排异；③原有疾病的复发.我们有5例患者是在肿瘤复发、乙肝复发之后，出现急性排斥反应；④患者术后不良生活习惯，也可加快移植肝脏的损害.本组有1例患者因为出院后酗酒而诱发急性排斥反应；另外，还有1例患者是因为ABO血型不符而发生急性排斥反应.3.2诊断Banff方

6、案是国际公认的肝移植术后急性排斥反应组织病理学的诊断标准.据Banff方案确定的仅有病理形态学改变而无临床特征和肝功能生化指标异常的为“生物学排斥”，与此同时伴有临床特征和肝功能生化指标异常的为“临床排斥”.移植术后早期发生的生物学排斥被认为可以有效诱导移植免疫耐受，可以不予以激素冲击治疗［8］.而临床排斥则需要我们及早诊断、充分治疗.肝移植急性排斥反应的主要临床表现有发热，不适，肝区痛，B超提示肝体积增大，胆汁量减少、色淡，总胆红素升高，肝内酶升高.但近年来，由于强效免疫抑制剂的应用，急性排斥反应发生时的临床症状和体征缺乏典型性，与感染不易鉴别.我中心的17

7、例急性排斥反应患者仅有2例重度排斥者具备上述典型表现，该2例患者最终死亡.其余15例均是通过病理穿刺活检，参照Banff方案，RAI≥3分后确诊为急性排斥反应的.3.3治疗针对肝移植急性排斥反应的诸多新表现，早期明确诊断是预防其发生的关键.我们的治疗原则是：①去除诱因.根据我们的临床经验，凡是不具备上述几点诱因的患者，发生急性排斥反应的概率很低；②加强术后保肝治疗,一个功能完备的肝脏可以有效抵御机体对移植物的排异；③严格施行免疫抑制剂治疗.围手术期采取FK506和激素二联方案.术中大剂量激素冲击使用可以有效减少超急性排斥反应的发生，术后激素用量逐渐递减，可降低

8、细菌、真菌感染的可能性.静脉及口服激素