外固定架与有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎骨折

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1、外固定架与有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎骨折【关键词】骨折胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、压砸的机会较大，所以开放性骨折多见，其中以开放粉碎性骨折最为严重。随着骨科学的发展，各种新技术、新材料的运用，胫腓骨开放粉碎骨折的治疗方法很多。若治疗方法及固定材料选择不合理，手术操作不妥，而致术后感染。固定物及骨外露，将导致严重后果，甚至截肢。我们于2000年1月至2003年1月，应用单侧三维(万向)多功能骨科外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎性骨折15例，收到良好效果。1临床资料1.1

2、一般资料本组15例，男11例，女4例；年龄18～43岁，平均33.4岁。车祸伤5例，重物压砸伤8例，高处坠落伤2例。按AO骨折分类［1］，B1型3例，B2型2例，B3型5例，C1型1例，C2型4例。按Gustilo分类，Ⅱ型5例，Ⅲa型7例，Ⅲb型3例。治疗方法选择：1枚螺丝钉固定3例，2枚螺丝钉固定5例，3～4枚螺丝钉固定5例，螺丝钉结合钢丝固定2例。1.2手术方法1.2.1清创硬膜外或全麻后平卧位。大腿气压止血带，压力550mmHg，定时40min。常规清洗患肢、消毒铺巾。清创去除异物，剪除一切坏死失活组织，对于脱套伤及肌肉

3、、神经、肌腱、血管断裂回缩应扩大清创，扩创术口尽量用原创口，扩创后再次清洗消毒。1.2.2有限内固定利用手法或撬拨整复骨折，术中尽量减少对骨折片软组织剥离，保留局部骨膜，根据骨折情况用螺丝钉或/和钢丝作有限内固定。使用钢丝固定应对骨片钻孔绑扎固定，不能行环绕固定。较大骨片行螺丝钉拉力固定，使粉碎骨片连成一体，尽量达到解剖复位。腓骨骨折若不影响下胫腓关节稳定性可不作处理。1.2.3安装外固定架在骨折远近端距骨折端约4cm处于胫骨前内侧各打入2枚钢钉，4枚钢钉要与膝踝关节平面平行，与胫骨垂直，长度以过对侧骨皮质3mm为妥。然后安放外

4、固定架，调节外固定架对骨折端适当加压，为方便更换敷料处理创口，外固定架可距皮肤5cm左右，伤口愈合调至距皮肤1cm左右。若钢钉处皮肤张力大，切开减张，并缝合残余皮口，使皮肤挨着钢钉。1.2.4封闭创口根据皮肤挫伤、缺损情况作直接缝合、皮瓣或肌皮瓣修复，若创口挫伤污染特重，很难确保一期修复成功，可暂不封闭创口，术后经换药、冲洗、再次清创后二期肌皮瓣修复。1.3术后处理术后抬高患肢，更换敷料保持术口清洁、干燥，适当使用抗菌素，每日75％酒精滴于钉眼处1～2次，早期活动足趾和踝关节，术后6周扶双拐部分负重行走。每月行X线片检查，根据骨

5、折类型、年龄及骨痂生长情况决定去除外固定架时间，通常为术后2～4个月。1.4结果本组病例随访时间6个月～2年，平均10个月。膝踝关节功能恢复正常，骨折愈合率达100％，无骨折成角移位和畸形愈合。1例一期缝合后皮肤坏死致骨外露，经小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣修复愈合。2讨论2.1治疗方法的选择高能量创伤所致的胫腓骨开放粉碎性骨折，同时伴有皮肤软组织的严重损伤。常用的治疗方法有：a)跟骨牵引加小腿小夹板外固定，其伤口换药困难，影响上下关节活动，易致关节强直。b)钢板内固定，手术时需作较大的皮肤切口和广泛骨膜剥离，且钢板占据容积大，易引起皮

6、肤坏死、创面感染、钢板骨外露，甚至导致骨折片的血供障碍，骨折延迟或不愈合［2］。c)带锁髓内钉内固定，其对于上段及下段接近关节部位的骨折不宜采用，且使用髓内钉一旦感染扩散导致骨髓炎，需取除内固定，后果极为严重。d)单纯使用外固定架固定，骨碎片往往不能复位固定，骨折对位不良，无法确保骨折对线(因术中C型臂透视范围小，不能判断对线情况)。且单臂外固定支架生物力学性能较差，无法抗拒骨折面之间的剪切力，术后骨碎片移位，影响外固定支架的固定强度，导致骨折不愈合。2.2外固定支架与有限内固定治疗胫腓骨开放粉碎骨折的优点a)与跟骨牵引加小腿小

7、夹板外固定相比通过钢钉将肢体固定于悬空位，可避免对伤肢的压迫。钢钉远离创口，换药容易，固定不超关节，可早期行膝踝关节功能锻炼，减少关节僵硬，防止肌肉萎缩，促进血液循环，加快愈合。b)与钢板内固定相比不作较大皮肤切口，很少剥离骨膜和过多软组织，不加重骨折端血运破坏，且使用螺丝钉、钢丝固定占用空间小，减少了皮肤坏死与感染的机会。c)与带锁髓内钉相比其手术操作仅在有限创面内进行，感染不易扩散，且感染后也易于处理。d)与单纯使用外固定架相比通过有限内固定恢复骨折的解剖对位、对线，变不稳定骨折为稳定骨折。【参考