低位直肠癌腹腔镜全直肠系膜切除术

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1、低位直肠癌腹腔镜全直肠系膜切除术【摘要】目的：探讨应用腹腔镜微创技术与常规开放手术施行全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）在手术切除的彻底性、功能性神经保护、近期并发症等方面的差异。方法：低位直肠癌患者89例，分为腹腔镜组与开放组，比较两组治疗结果的差别。结果：腹腔镜的放大效应和超声刀的应用，使腹腔镜组对解剖间隙的正确选择和手术径路更得心应手，能更好的辨认和保护盆腔自主神经，患者手术创伤小，出血少，康复快，并发症少。结论：腹腔镜TME较开放手术更规范化和标准

2、化。【关键词】直肠肿瘤近年，腹腔镜结肠癌手术治疗的远期效果已有多篇权威性报告［13］，证明术后3年和5年生存率以及无病生存率等于或好于开放手术。这些循证医学研究的结果对腹腔镜结直肠癌手术的发展提供了强有力的佐证。全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）是中低位直肠癌手术必须遵循的原则。2005年8月至2006年8月我们应用腹腔镜微创技术为４２例低位直肠癌患者施行了TME手术，现将结果报道如下。1资料与方法1.1临床资料低位直肠癌患者共89例，分为２组。腹腔镜组

3、42例，开放组47例。腹腔镜组男31例，女11例；32~86岁,平均(64±16)岁；病理诊断为中分化腺癌30例，低分化腺癌5例，粘液腺癌7例；Dukes分期：B期5例，C期37例。开放组男33例，女14例；40~80岁,平均(63±14)岁；病理诊断为中分化腺癌32例，低分化腺癌8例，粘液腺癌7例；Dukes分期：B期6例，C期41例。1.2手术方法患者均采用气管静脉复合麻醉。开放组按传统开放手术和TME原则及步骤施行手术。腹腔镜组应用超声刀进行分离及手术清扫。患者体位采取改良膀胱截石位，术者

4、位于患者右侧，术中根据操作进程需要调整患者体位。一般采用四孔法，脐部为观察孔，右侧两个穿刺孔分别为术者的主操作孔和辅助孔，左侧是助手的辅助孔，必要时可临时增加。先从乙状结肠系膜根部右侧用超声刀切开腹膜，向上解剖显露肠系膜下血管，显露腹主动脉前的下腹下神经丛及向下走行的左右下腹下神经干，小心清扫系膜根部的脂肪淋巴组织，切断并夹闭肠系膜下血管断端。沿直肠固有筋膜后方与骶前筋膜之间切开腹膜后“气化”而显现的疏松间隙，在下腹下神经前用超声刀深入分离至右侧下腹下神经移行进盆壁处；将腹膜下切缘向下顺沿并绕行

5、至直肠前腹膜返折处，在直肠前侧壁与性腺或阴道之间，Denonvilliers筋膜前小心仔细分离，一般情况下，只要分离面保持在筋膜前面，在适当的牵引张力下，不靠近相邻的性器官，此分离过程完全可以做到“白净化”，为下一步处理直肠侧韧带准备优良的手术视野。至此直肠前后间隙已经适当分离，稍加牵引即可清晰显现下腹下神经进入盆壁处的解剖学细节，在此解剖位置的稍内侧，用超声刀单头小心切断侧韧带，可不损伤盆腔自主神经，同时完整地将直肠侧方的固有筋膜与盆壁分离开；继续向下、向对侧扩展已有的分离平面，同法处理对侧侧

6、韧带，将直肠及其完整的全部系膜分离至肛提肌表面，从而完成直肠的解剖游离。根据患者的具体病情行APR或LAR手术，完成TME手术。2结果标本切除后,肉眼直接观察直肠标本外裹的膜状结构有无断裂或缺损。腹腔镜组42例中3例膜状结构破裂；开放组47例中5例破裂，3例有大小不一的缺损（P<0.05）。腹腔镜组术后留置导尿管3d，开放组术后留置7d,2组差异有统计学意义（P<0.05）。男性性功能２组差异无统计学意义。其余差别见表１。表1腹腔镜组与开放组低位直肠癌患者ＴＭＥ手术结果比较（略）P＜

7、0.05vs.开放组3讨论TME最大程度地保留了肛门及盆腔自主神经的生理功能，已为国内外学者认可，成为低位直肠癌根治术的“金标准”。作为传统外科技术的发展和延伸，腹腔镜中低位直肠癌手术同样适合行TME。本组42例患者均为低位直肠癌。我们体会到手术从系膜根部右侧入路，从右向左，从上往下，找准平面，辨清解剖结构，用超声刀解剖分离，基本上可使ＴＭＥ手术达到无血化、完整化、功能化，腹腔镜下TME技术较传统开放手术质量控制得到了充分保证，受盆腔解剖情况的影响甚微。３.1正确的解剖间隙在腹腔镜局部放大效应的

8、帮助下，用超声刀小心分离直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的疏松间隙，尤其在分离深入狭小的盆腔底部时，更应谨慎，保持间隙扩展，不进入固有筋膜，直达盆底肛提肌表面。直肠前壁Denonvilliers筋膜是固有筋膜的一部分，正确的间隙应在筋膜与性腺或阴道之间，在适当的牵引张力下，用超声刀略靠近筋膜分离，可以避免伤及前面性器官的血管丛。３.２盆腔神经的保护在辨认下腹下神经后，追踪其走行进入盆壁处，在完成直肠后侧及前侧大部分离后，向对侧牵引直肠，在确认下腹下神经移行入盆壁后用超声刀小心的于其内侧切断侧韧带，超声