累及距下跟骰关节损伤跟骨骨折术后远期疗效

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1、累及距下跟骰关节损伤跟骨骨折术后远期疗效4.1手术适应证及时机SandersⅡ型、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者只要局部软组织条件和全身情况许可，均可行切开复位钢板内固定；对部分关节面严重粉碎、移位显著的SandersⅣ型骨折，陈红卫等［2］认为距下关节融合不可避免，建议非手术治疗，后期行关节融合术，邓磊等［3］认为可行1期距下关节融合术。但根据我们的随访，只要术中以载距突为复位中心、以相应的距骨凹面为模板，进行仔细的复位、充分的植骨充填缺损及坚强的钢板固定，仍然可以达到良好的治疗效果，本组Ⅳ型患者17足，总优良率达88.2%。因此对于SandersⅣ型骨折建议行切开复位钢板内固定。.

2、L.编辑。由于跟骨骨折患者往往局部肿胀显，有张力性水泡形成，早期手术易出现局部软组织坏死或感染、内固定物外露等并发症，多数作者不主张急诊手术。但跟骨骨折后跟骨短缩和高度的降低，在待手术期可发生跟部皮肤的挛缩，造成骨折复位后相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难，并易发生创口愈合困难［4］。本组病例有13足行急诊手术，术后切口均Ⅰ期愈合。我们体会，只要抓住手术时机，在肿胀急性期及水泡未形成之前手术，能达到预期的手术效果，且解剖清晰、复位较为容易。4.2手术要点手术时除要遵循无创技术外，争取良好的复位是提高疗效的关键，特别是Bhlers角和Gissane角的恢复。恢复Bhlers

3、角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关节面复位。复位时可用窄骨膜剥离器、骨撬或弯组织剪插入到塌陷骨折块的下面将关节面撬起，并用弯血管钳插到跟腱与跟骨止点交界处向后下压拉，直视下将移位的距下关节面骨折块复位。Gissane角是反映距下后关节面平整程度的重要指标［5］，正常为120°～145°，如果Gissane角增大，往往提示后关节面有移位，恢复Gissane角的关键是将下沉的后关节面复位。对跟骨高度的恢复主要是对复位后出现的骨缺损进行植骨填充。跟骨骨折后由于其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑，植骨可填塞内部空虚，对关节面起支撑作用，防止关节面再塌陷

4、，避免Bhlers角的丢失，并可增加螺钉的把持力，增加固定的可靠性，有利于早期功能锻炼和骨折愈合。因此，对骨缺损的植骨是非常必要的。孙宏慧等［6］对复位后植骨与单纯复位不植骨两组病例进行对比发现：单纯复位组优良率77.4%，植骨组优良率92.6%，两组间差异有显著性。故对严重累及距下关节面的跟骨骨折，尤其是跟骨压缩型骨折，应常规植骨。植骨材料可采用自体骨、同种异体骨、带BMP异种骨、人工合成骨等，但以自体骨最佳。植骨后用两手掌或拇指内外侧同时用力加压，也可用锤子敲击外移的跟骨外侧壁，以重塑跟骨的宽度。　　内固定时螺钉应同钢板垂直，以免进入跟距关节和跟骰关节；应保证至少有1枚螺

5、钉穿过撬起复位的后关节面骨块，向内、前、上方固定至内侧载距突皮质上。由于载距突骨质密，且骨间韧带完整而很少移位，成为最为可靠的复位中心及内固定点。通过跟骨内外侧形成的一体化、夹板固定方式，使骨折获得可靠坚实的固定，减少因固定不良引起骨块再塌陷、移位及晚期慢性疼痛的发生。4.3并发症4.3.1切口裂开和坏死切口裂开一般发生在术后4周，好发部位为切口转弯处。术中遵循微创或无创操作，全层切开皮肤筋膜，直达骨膜，不作皮下剥离和过度牵拉，以免破坏皮肤血供［7］。本组延迟愈合2足，切口皮缘坏死感染1足，后经腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复而愈合。4.3.2感染外侧切口可以很好的显露距下关节

6、，但易出现切口感染；若局部软组织条件差又未经处理切不可冒然手术，以免增加感染的可能性。另外，跟骨骨折骨缺损处容易渗血引起血肿，增加感染的机会，故术中要进行植骨或明胶海绵填充，术后要注意引流。4.3.3疼痛跟骨横径增宽和跟腓间距变窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压为跟骨骨折后疼痛的最常见的两个原因。手术从外侧入路可直视下复位并重塑跟骨宽度，避免跟骨膨隆直接压迫腓骨长短肌腱及腓肠神经［8］。术中尽可能将跟腓韧带、腓骨长短肌腱及腱鞘、腓肠神经连同骨膜一起锐性剥离以减少损伤。距下关节面不平整引起的距下关节炎，是跟骨骨折后疼痛的另一个原因，对严重粉碎的骨折，即使在直视下也很难恢复跟骨的后关节面

7、的平整或即便骨折得到复位，有时也很难做到坚强的内固定，SandersⅣ型骨折则更难达到［9］。故跟骨骨折易发生距下关节痛，本组2足于久走后出现距下关节痛，尚能忍受，未作处理，发生率为11.8%。另外，跟骰关节炎、足跟脂肪垫炎也是引起疼痛的原因。【参考