累及距下跟骰关节损伤跟骨骨折术后远期疗效

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1、累及距下跟骰关节损伤跟骨骨折术后远期疗效李宗军，肖春凌，殷建新，洒海涛，武慧明，范存义【摘要】〔目的〕探讨应用跟骨钢板内固定的方法治疗累及距下、跟骰关节损伤的跟骨骨折的远期临床效果。〔方法〕采用钢板内固定的方法治疗跟骨关节内骨折61例63足，男58例，女3例；年龄19～68岁，平均42岁。按Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型30足，IV型17足。其中急诊手术13足，亚急诊手术50足。〔结果〕术后随访时间3～5年，平均4年3个月。术中无重要神经、肌腱损伤，术后有2足切口延迟愈合，1足发生切口皮缘坏死感染；无骨折不愈合和内固定松动及再骨折发生；2足于久走后出现距下关节痛，尚能忍受。

2、按张铁良百分评分法进行评定：优36例，良24例，可3例，总优良率为95.2%。〔结论〕选择适当的手术时机，并采用钢板内固定治疗距下、跟骰关节损伤的各型跟骨骨折，可有效恢复Bhlers角和Gissane角，具有固定坚强，并有利于早期踝关节功能锻炼。可以取得较好的远期疗效。【关键词】跟骨骨折；距下、跟骰关节损伤；跟骨钢板；内固定；远期疗效跟骨骨折是足部比较常见的损伤，占全身骨折的2%。约60%～70%的跟骨骨折累及跟骨后关节面，若处理不当，极易发生距下关节痛、扁平足、足跟增宽等后遗症，严重影响患肢功能。自2001年11月至2005年3月通过切开复位跟骨钢板内固定治疗涉及距下、跟骰关

3、节损伤的跟骨骨折61例（63足），获得满意疗效，报告如下。1临床资料1.1一般资料61例患者中男58例，女3例；年龄19～68岁，平均42岁；63足骨折根据Sanders分型（将跟骨骨折按CT扫描结果分类）：Ⅱ型16足，Ⅲ型30足，Ⅳ型17足。致伤原因：高处坠落伤53例，车祸伤8例；单侧跟骨骨折59例，双侧2例；闭合骨折60例，开放骨折1例；伤后至手术时间1～12d，平均7d；急诊手术13足，亚急诊手术50足。1.2手术方法均采用切开复位跟骨钛板内固定。手术入路采用改良的跟骨外侧“L”形切口：从外踝后上方，于跟腱的前缘纵形延长至足背与足底皮肤相交处，在足跟与外踝中点处弯向前，平行

4、足底直到第5跖骨基底，全层切开皮肤，直达骨膜，将跟腓韧带、腓骨长短肌腱及腱鞘、腓肠神经连同骨膜锐性剥离，一起向上翻开。可用细克氏针打入距骨颈、外踝及骰骨用以牵开皮瓣。显露距下关节及前方的跟骰关节，掀开外侧壁骨折块，直视下撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，复位时以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，同时牵引下拉跟骨结节，达到Bhlers角和Gissane角的初步恢复。用拇指向内侧挤压或向内敲击外膨的跟骨外侧壁，以很好的恢复跟骨的宽度并纠正内翻畸形，进一步恢复Bhlers角、Gissane角和跟骨的高度、长度。塌陷区骨质缺损可用同种异体骨或自体骨填充

5、，克氏针临时固定距下关节后，选用合适的跟骨钛板塑形，紧贴跟骨外侧壁，拧入螺钉固定。若有跟骨前外侧骨折合并跟骰关节不稳定，则钢板固定到骰骨的外侧壁上。术中摄X线片观察Bhlers角、Gissane角的恢复情况和跟骨的高度、宽度，以及内固定的位置、螺钉的长度，以便调整。1.3术后处理术后常规应用抗生素，不做外固定，抬高患肢，使用20%甘露醇或β-七叶皂甙钠等措施，利于消除肿胀，促进组织修复。术后24h开始足趾被动活动，48h足趾和踝关节的主动活动并逐渐加强；术后48h拔除引流管，定期摄片复查，术后2～3个月开始扶拐部分负重活动。2结果61例均得到随访，63足中切口Ⅰ期愈合60足，延

6、迟愈合2足，切口皮缘坏死感染1足，后经腓肠神经营养逆行岛状皮瓣修复而愈合。随访时间3～5年，平均时间4年3个月，无骨折不愈合，平均愈合时间4.5个月。足部功能按张铁良等〔1〕百分评分法：优（86～100分）36足，良（71～85分）24足，可（51～70分）3足，总优良率为95.2%。不同Sanders分型组的疗效情况见表1。3典型病例患者，男，36岁，左跟骨粉碎性骨折，累及距下及跟骰关节，于2004年12月行切开复位钢板内固定术，术后病情恢复顺利，切口Ⅰ期愈合，骨折愈合好，患足功能恢复好，无并发症发生（图1～6）。表1图1左跟骨骨折术前（侧位）图2左跟骨骨折术前（轴位）图3左跟

7、骨骨折术后（侧位）图4左跟骨骨折术后（轴位）图5术后8个月外形X线片图6术后8个月功能X线片4讨论累及距下、跟骰关节损伤的跟骨骨折，尤其对于SandersⅡ型、Ⅲ型骨折，许多学者的临床研究结果证明手术治疗效果最好。跟骨骨折切开复位钢板内固定的目的是恢复Bhlers角、Gissane角及跟骨的高度、长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期功能锻炼。通过掌握手术适应证、把握手术时机、提高手术技巧、重视术后护理，可提高临床效果，减少并发症的发生。4.1