二甲复审麻醉科条款2015-12-15

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1、二级综合医院评审标准考评办法麻醉科二〇一五年十二月评审标准评审要点考评办法考评意见4.7.1实行麻醉医师分级授权管理与定期评价制度4.7.1.1实行麻醉医师分级授权管理制度【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资质、业务能力与工作质量相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓相关规定与授权，知晓率100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的《医院麻醉分级管理办法》，根据麻醉方式、患者病情的不同，以及特殊手术和新开展、科研手术，对麻醉医

2、师的权限有不同的要求，并参照手术分级实行麻醉分级管理，根据麻醉师的技术职称、专业工作年限、技术能力、工作质量综合评定麻醉医师的级别，明确麻醉医师的级别与实施麻醉技术操作的项目。2.医院明确负责麻醉医师分级授权管理责任部门的文件。3.医院下发的麻醉医师分级授权的文件。4.医院组织相关培训质料。5.职能部门的检查记录。6.麻醉医师技术档案（含学历、职业资格、技术职称和从事专业年限、授权独立实施麻醉的项目）。【访谈调查】询问高、中、初级职称在岗麻醉师（各1名），了解其对授权分级有关规定及本人获授权麻醉项目的知晓度，，知晓率100%。【B】符合“C”，

3、并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高年资中级及以上技术职务任职资格，并取得授权。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术实施全身麻醉的出院病厉共10份，核对麻醉记录单上担任主麻医师的专业技术职称与授权，符合有关规定要求，符合率100%【跟踪核实】从职能部门相关检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪其检查、反馈、处理过程，评价其是否履行了相应的管理职责，符合有关规定要求，符合率100%。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。【现场核查】抽取评审前1

4、年度的二、三、四类手术的出院病历共20份，核对麻醉记录单上担任主麻醉的医师的授权，无超越医院授权的现象，符合率100%。4.7.1.2对麻醉医师有定期业务能力与工作质量评价和再授权【C】1.有定期对麻醉医师业务能力与水平及工作质量的评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的麻醉医师技术能力与工作质量评价办法，明确麻醉医师技术能力与工作质量评价的期限（2年）、内容和评价结果的应用。2.评审周期内的医院组织对麻醉师技术能力与工作质量评价的资料。3.麻醉医师再授权人员一览表（含技术职称、工作年限、原

5、授权独立麻醉项目、再授权独立麻醉项目）。【访谈调查】询问高、中、初级职称麻醉师（各1名），了解其对技术能力与工作质量评价与再授权相关规定的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期业务能力评价与水平及工作质量的评价与再授权的档案资料。【现场核查】核查麻醉医师技术档案（高、中、初级职称各1名），评价对麻醉医师技术能力与工作质量评估的客观、准确性，以及与其个人晋升、绩效考核与再授权挂钩的情况，符合有关规定，符合率100%。【A】符合“B”，并1.每2年1次的业务能力与水平及工作质量的再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权

6、限，及时更新相关信息。【现场核查】核查医院公示麻醉医师技术能力与工作质量评价结果的资料，核实医院每2年组织对麻醉医师技术能力与工作质量的评价，并根据评价结果，对麻醉医师授权不同级别的麻醉技术项目操作权限，符合有关规定，符合率100%。4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续医学教育【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经过严格的心肺复苏培训，能熟练掌握。3.能跟踪最新麻醉技术指南，并及时更新。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院（或科室）制定的麻醉医师年度培训计划与方案。2.麻醉医师

7、参加国家、省级专业理论培训资料。3.医院组织对麻醉医师心肺复苏培训、考核的资料。【考试考核】抽取在岗麻醉医师（2名），考核心肺复苏操作，合格率100%.【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续医学教育。【现场核查】核查医院（或科室）所采取多种继续教育方式（如网络、科室内讲座、请院外专家授课、送出去学习等），评价继续教育是否取得相应的效果，符合有关要求，符合率100%。【A】符合“B”，并麻醉医师继续医学教育【现场核查】培训考核合格率≥95%。核查在岗麻醉医师继续教育情况，符合有关要求，统计合格率≥95%。4.7.1.4麻醉科人员配置

8、合理【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责。3.相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉