血管化髂骨瓣功能重建下颌骨缺损

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1、血管化髂骨瓣功能重建下颌骨缺损作者：李俊，姚金光，廖明华，陈海波【摘要】目的探讨应用血管化髂骨瓣解剖重建颞下颌关节、咀嚼肌再附着、修复一侧下颌骨缺损，恢复下颌骨外形、颞下颌关节和咀嚼功能。方法对11例下颌骨肿瘤患者行一侧髁状突、升支及部分下颌骨体切除，即刻应用血管化髂骨瓣重建下颌骨、髁状突、咀嚼肌再附着，术后义齿修复。结果11例髂骨肌皮瓣均成活，面部外形恢复良好，开口型无偏歪，正常开口度，颞关节两侧活动度基本对称，咬合运动，咬肌附着效果佳，义齿获得良好固位，咀嚼咬合力恢复良好。结论血管化髂骨瓣是同期即刻修复一侧下颌骨包括髁状突、升支、部分下颌骨体及咀嚼肌群再附着的理想复合组织瓣。【关键

2、词】下颌肿瘤；骨缺损；功能重建；外科骨瓣；外科手术　　下颌骨是颌面部最大的骨骼，是面下1/3重要组成部分，不仅支撑面部轮廓与外形，同时作为颌面部唯一的可动性骨承担咀嚼功能、语言功能。各种原因引起的下颌骨缺损或缺失，都可导致患者的容貌、咀嚼、语言功能发生严重障碍，严重影响患者的生存质量。随着整复外科技术的迅速发展，特别是显微外科技术的应用，提高了下颌骨功能重建的水平，获得了良好效果，但在髁状突重建、下颌骨肌群重新复位仍是难题之一。自2004年3月～2005年12月，我们应用血管化髂骨肌皮瓣重建下颌骨缺损的髁状突、咀嚼肌群重新复位，获得良好效果，现报道如下：　　1资料与方法　　1.1一般资

3、料本组共11例，其中男8例，女3例，年龄8～45岁，平均29岁。病理诊断为角化囊肿5例，成釉细胞瘤2例，骨化纤维瘤2例，牙源性纤维瘤1例，骨肉瘤1例。根据四区分类法［1］(见图1)，将一侧下颌骨分为四个区，中切牙近中至第二前磨牙远中为A区，第二前磨牙远中至第三磨牙远中为B区，第三磨牙远中至下颌孔水平为C区，下颌孔水平以上为D区，其中B＋C+D缺损10例，A＋B＋C＋D缺损1例。　　1.2手术方法　　1.2.1术前准备术前摄X线全景片、头颅正侧位片及行CT或三维CT检查，了解病变范围及切除范围。三维CT按1∶1比例重建下颌骨，制作切除下颌骨蜡阴模并由此制作自凝树脂模型，利用软托盘橡胶片描

4、绘重建下颌骨外形，消毒。　　1.2.2受区操作沿下颌骨下缘下1.5～2.0cm处，与下颌骨下缘平行作皮肤切口，根据病变范围截骨，注意尽量保护好嚼肌、翼内肌和颞肌、颞关节囊、关节盘，解剖颌外动脉及面静脉作为受区吻合血管。　　1.2.3供区操作制备带旋髂深动脉（DCIA）髂骨肌瓣。以髂前上棘的上界为中心，近中切口沿腹股沟韧带线切开，在横筋膜到髂前上棘解剖DCIA及伴行静脉，术中牵开腹外侧皮神经。切断附着于髂嵴内唇及髂骨内侧面的肌肉，注意不损伤深动静脉进入髂嵴内唇上、下的髂骨支。在消毒过的软托盘橡皮模型帮助下，在髂嵴供区设计所需的骨组织段，外凹的髂嵴上缘成为下颌骨体的下缘，髂前上棘为下颌角，

5、在髂骨板上制成升支和喙突，髂前下棘成为髁状突，其附丽股直肌腱长约2.0～3.0cm为颞关节韧带，髂嵴外侧附丽的阔筋膜张肌长约2.0cm为咬肌的附丽。利用电锯裁取髂骨块，在靠近髂外动脉切断旋髂深血管（见图2）。　　1.2.4骨瓣移植重建采用显微外科技术吻合受区及供区的血管，骨块就位，髂前下棘就位关节窝内，股直肌腱与后方关节囊缝合，固定悬吊颞关节头，相当于喙突钻孔，与颞肌下头缝合，阔筋膜张肌与咬肌缝合，翼内肌与腹横肌、缝匠肌肌腱附丽处缝合就位。骨块在健侧正常咬合关系下利用下颌骨重建钛板坚固内固定（见图3）。　　图1下颌骨缺损四区分类（略）　　图2血管化髂骨瓣制备（略）　　A：阔筋膜张肌；B

6、：股直肌腱；C：喙突　　图3血管化髂骨瓣移植重建（略）　　2结果　　本组病例骨组织瓣全部成活，伤口一期愈合，移植高度无降低，术后6个月行义齿修复，咬合关系恢复正常，患者术后对外形满意。术后6个月颞关节片示关节头位于关节窝内，有正常关节结构及活动度，关节活动度与健侧基本对称。咬合运动，两侧咬肌张力基本一致，张口度正常，开口型无偏歪。　　3讨论　　为了使重建后的下颌骨在形态和功能上与正常下颌骨尽可能一致，则需要在功能上、解剖上和美观上着重考虑。以往对下颌骨缺损修复，多考虑恢复下颌骨的连续性和义齿修复及其所需的骨量，而对口颌肌群解剖再附着、髁状突重建重视不足，对此重建的报道尚少。口颌肌群的附

7、着是维持下颌行使咀嚼运动的基础，下颌骨缺损后这些肌群没有正确附着，将破坏下颌骨整体运动的双侧力学对称性特征，健侧咬肌和翼内肌向上、向内侧牵拉，使残存下颌骨以磨牙为支点旋转，严重导致咬合错乱，影响咀嚼效率。下颌行使咀嚼功能时，下颌骨受到咀嚼肌收缩力、咬合力、髁状突压力的作用，整体上看，肌收缩力向上，咬合力、髁状突压力向下，向上与向下的力应达到平衡［2］。因此，在下颌骨缺损重建中，应该尽可能解剖重建下颌骨外形、口颌肌群再附着、髁状突重建、义齿修复，