脓毒性肺栓塞诊疗进展论文

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1、脓毒性肺栓塞诊疗进展论文【关键词】肺栓塞；脓毒性；诊疗脓毒性肺栓塞(septicpulmonaryembolism，SPE)是肺栓塞中的一种少见类型，通常起病隐匿，诊断困难。除表现为肺栓塞的常见呼吸系统症状表现外，还常伴有发热、肺内浸润影及原发病表现等［1，2］。SPE发病时，导致肺血管梗死的栓子也含有微生物，可引起脓毒血症及局部脓肿。由于就诊时临床表现和影像学征象多为非特异性.freelierre综合征，国外报道较多，国内相应报道较少，可能与国内外疾病谱有关，其表现为颈内静脉厌氧菌血栓性静脉炎伴迁徙性感染。大多数患者为青少年，感染来源于扁桃体炎

2、、咽炎、牙周感染、乳突炎或鼻窦炎，感染扩散到邻近的咽部组织包括颈内静脉，可出现特征性的表现。血管受累导致血源性播散，肺部受累见于97%的病例，包括SPE［13，14］。2临床表现SPE患者临床表现多样，除表现为肺栓塞的常见呼吸系统症状表现外，还常伴有发热、肺内浸润影及原发病表现等。就诊时症状以发热、呼吸困难等表现最常见。研究中发现［5］，患者在男女比例上无明显差异，90%以上于住院后确诊，就诊时症状包括发热(93%)、呼吸困难(36%)、胸膜性胸痛(29%)、咽痛(21%)、咳嗽(14%)和咯血(7%)。部分患者主诉乏力或全身不适。SPE确诊前症

3、状持续中位时间为18d(5～180d)，SPE确诊前中位住院时间为3d(0～15d)。协和医院的研究表明，就诊时症状以发热（100%）、咳嗽（45%）为最多见。从上述研究可以看出，SPE临床表现缺乏特异性，SPE诊断基本主要由临床医师综合以下情况得到：持续菌血症，且肺部病变进展；存在可能的栓子来源，如赘生物。3辅助检查3.1化验结果分析分析SPE患者动脉血气，大多数存在动脉血氧分压(PaO2)下降(＜80mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)下降(＜35mmHg)，可检测到血浆D二聚体升高；血常规检测,大多数患者存在白细胞总数(＞104/

4、mm3)及中性粒细胞百分比升高。3.2影像学表现胸部X线摄片(CXR)有些尽管可显示肺内边缘模糊、有空洞倾向的结节，但是仍以非特异性病变常见，相对于CXR胸部CT更有助于发现外周空腔样病变［1，10］。与SPE相关的肺损伤通常是多发的、分布于外周的结节，且有形成空洞的倾向［5，12,16～18］，这些特征与肺外感染灶相结合，应该考虑到SPE。有些作者描述了“滋养血管”征(血管连接肺部周边病灶)为SPE的特征表现［5，12，17，18］，但这一特点并不能特别帮助我们识别SPE患者。CT报告上很少提及SPE的鉴别，这与SPE的少见性、影像上表现非特异

5、性及临床缺乏一定认识有关。肺通气灌注扫描、肺动脉造影检查，尤其肺动脉造影检查，对于诊断肺栓塞意义明确，但不能进一步诊断是否为SPE。在怀疑感染性心内膜炎的SPE患者中，超声心动图不仅有助于诊断瓣膜感染，而且还有助于发现并发症，例如瓣膜关闭不全或脱垂、瓣膜周围脓肿等。经食管超声心动图可以提供更高的空间分辨率，并且是发现小赘生物、脓肿、＜5mm瓣叶穿孔的更优越的方法［19～21］。3.3病原学检查多数患者均可经微生物学检查发现可能病原菌。多数是通过血培养分离出来的，且简单易行。最常见的病原菌是葡萄球菌，其次为杆菌属，另还包括条件致病菌，如真菌等，值得

6、注意的是存在复合感染的病例。其他标本来源包括胸腔积液、肺活检、颌窦穿刺液、肾周积液、中心静脉置管、起搏器导丝以及心脏瓣膜赘生物培养。病原学检查结果对于诊断SPE及指导进一步的治疗十分重要。总之，SPE的诊断仍然是一个难题。在既往的研究和临床实践中，由于疾病的少见性及表现的非特异性，因此，很难明确定义SPE的确诊标准。识别SPE患者主要依靠临床综合资料，如放射学征象提示，特别是CT的一些特征性表现，但是SPE也可能具有比目前认识更多的放射学特点。在评价可疑SPE患者时，血培养、胸部CT和超声心动图具有极为重要的价值。4治疗与预后早期诊断、恰当的抗生

7、素治疗和控制感染源可以治愈大部分患者，注意避免可能的并发症和加强支持治疗。需特别提出的是，解除原发病灶感染至关重要，包括体内医疗器件（包括需长期及短期留置的器件或导管）的拔出或更换，需要时手术清除。另外早期经验性抗生素应用很重要，SPE的致病菌以葡萄菌属为最常见，其次为杆菌。经验性抗生素治疗阶段与感染性心内膜炎相似，建议抗生素联合治疗，应注意兼顾上述常见菌，待血培养及药敏结果后进一步调整。另外如采取的现有抗感染效果不佳，应注意条件致病菌的感染，尤注意合并有真菌感染的可能，需要时可经验性合并抗真菌治疗［22～26］。除非严重影响血液动力学的大块或亚

8、大块感染性肺栓塞，否则不主张溶栓治疗，因其可能造成感染进一步播散，抗凝亦建议监测下短期施行［17～26］。总之，近年来SPE的预后较前明