儿童脓毒性休克诊治进展

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1、儿童脓毒性休克诊治进展浙江大学医学院附属儿童医院PICU/急诊科张晨美2015.09金华武义什么是脓毒症？脓毒症就是败血症，只是名字不同？脓毒症是细菌引起的全身感染性疾病？脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征？脓毒症是全身化脓性的感染？内容一、脓毒症的定义二、脓毒性休克的诊断三、脓毒性休克的治疗四、病例分析概况2005年首次公布的“国际儿科脓毒症的专家共识”已得到全世界儿科界广泛认可。2006年中华医学会儿科分会急诊学组专家制定的”儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案”对国内儿科医师具有积极指导意义。2012年“拯救脓毒症战役”的国际指南中加入了血流动力学

2、、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。基于国际指南，2014年中华医学会儿科分会急诊学组结合国内外儿童脓毒症诊治进展，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，经过多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，提出更新的专家共识。全身炎症反应综合征(SIRS)是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断（其中至少1条是体温或白细胞）：（1）体温>38.5ºC或<36ºC（2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差

3、（3）呼吸频率＞各年龄组正常平均值两个标准差或需机械通气（4）血白细胞>12x109/L（5岁以下＞15x109/L）或<4x109/L，或杆状核细胞>10%（5岁以下＞15%）。注：不适用于新生儿SIRS的临床诊断标准年龄体温ºC心率次/分呼吸次/分白细胞计数109和分类>5天>38或<35.5>190>60>35或<4或杆状核>30%<1月>38或<35.5>190>60>20或<4或杆状核>25%1~12月>38.5或<36>160>45>15或<4或杆状核>20%1~2岁>39或<36>140>40>15或<4或杆状核>15%2~5岁>39或

4、<36>130>35>15或<4或杆状核>15%5~12岁>38.7或<36>120>30>12或<4或杆状核>10%12~15岁>38.5或<36>100>25>12或<4或杆状核>10%>15岁>38或<36>90>20>12或<4或杆状核>10%一、定义脓毒症（sepsis）是指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。严重脓毒症（severesepsis）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。脓毒性休克（septicshock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要是分布异常休克，在儿童常同时伴低血容量性

5、休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。二、脓毒症的诊断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。（一）脓毒性休克诊断脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即诊断脓毒性休克，表现为：1.低血压（血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。或2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺>5μg/kg.min）或任何治疗剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。或3.具备下列组织低灌注表现中

6、3条：组织低灌注的表现（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。低体温者可以无心动过速。（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。（3）毛细血管再充盈时间（CRT）：延长（>3s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常。（4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。（5）少尿：液体复苏后仍尿量<0.5ml/（kg·h），持续至少2h（6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸>2mmol/L。（二）脓毒性休克分期1.代偿期：儿童脓毒性休

7、克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2.失代偿期代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参考表。儿童血压低值标准（收缩压）＜1月60mmHg1月-1岁70mmHg1-10岁70+2×年龄mmHg＞10岁90mmHg（三）休克分型1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克早期血压可正常，晚期血压降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量

8、减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。高动力型休克和低动力型休克的比