从阳光医保监控看规范诊疗

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1、从阳光医保监控看规范诊疗绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科陈剑(2014年10月)绍市社保【2014】10号文件目标:建设医疗保险费用监控系统，建立并不断完善审核标准（医保审核规则及临床知识库），实现对全部医保费用数据的逐条智能机审工作，强化医疗服务监管，引导和规范诊疗行为，不断提高医疗保险服务质量。前期配合工作更新疾病分类和代码库。完善两定单位医保医师库。规范各类医保数据的上传。做好职工医保系统的接口改造工作。阳光医保监控系统建设审核标准绍兴市本级医保非合规费用审核规则共38条。从2014年8月1日起启用首批非合规费用审核规则10条8月1日起启用首批非合规费用

2、审核规则10条1、非基本医疗保险范围（暂无）。2、限就医方式。3、限医院级别类型（暂无）。4、限儿童。5、限性别。8月1日起启用首批非合规费用审核规则10条6、限频次。7、限定总额（暂无）。8、限定价格（暂无）。9、超量取药。10、重复收费。限就医方式住院静脉输液设置成门诊静脉输液代码，现已修改。限儿童柳某某，女士，36岁处方中出现了小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1盒用法：4次/日，1袋/次限性别黄某某，男性，39岁，因“包茎”行“包皮环切术”，经查属实，但提示：男性处方中不要出现女性特有的用药，检查部位等。限频次住院床位费、住院诊查费、住院护理费、气垫

3、床费……等费用，请计费时注意计头不记尾，如：入院日期为9月1日，出院日期为10日，床位费计9月1日-9日，10日不能再计入。限频次氧气吸入：不能超过24小时/每天。留置导尿，按人次计费，1天只能计1次。吸痰护理，按人次计费，1天只能计1次。吸入物变应原筛查，按人次计费，1天只能计1次。限频次静脉输液、注射……每天只能计一次？限频次耳道冲洗，按诊疗人次计费，1天只能计1次。取耵聍，按诊疗人次计费，1天只能计1次。口腔局部冲洗上药，按诊疗人次计费，1天只能计1次。限频次牵引(电动牵引)，不能超过10次/每张处方。灸法(包括艾条灸、艾柱灸、艾箱，每人次20元，不超

4、过10人次/每张处方。限频次彩超常规检查（一个部位）：说明：计价部位分为：1、胸部(含肺、胸腔、纵隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、5、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔，每增加一个胎儿加收20%）、7、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。限频次除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价（检查中出现过3、4、5次）；2个部位怎么计费：住院计030904,计入一次。门诊计0340020，计入一次。限频次浅表器官彩超检查(一个部位)：说明：计价部位分为：1．双眼

5、及附属器；2．双涎腺及颈部淋巴结；3．甲状腺及颈部淋巴结；4．乳腺及其引流区淋巴结；5．上肢或下肢软组织；6．颅腔；7．体表包块；8．关节限频次除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价；2个部位怎么计费：住院计030912,计入一次；门诊计0340021，计入一次重复收费门诊肌肉注射、静脉输液、皮试、（包括输血），一般诊疗费10元中已经包含，免诊疗费患者（70岁以上）可分开收取肌肉注射、静脉输液、皮试费用。重复收费开髓引流术（含开髓）。每牙次算。牙髓失活术（含开髓、备洞、封药）。同上关节腔灌注治疗（含穿刺、注射等）。每次算。关节腔封闭术（含穿刺、注射等）。每次

6、算。关节穿刺术（含加压包扎及弹性绷带）。拔甲治疗（含麻醉、麻醉药物及材料费）。每个算。超量取药处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移植、系统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂量。超量取药超一周药量取药。1、酚麻美敏片20#×1盒，1#/次，2次/次，（开3、4盒）。2、感冒清胶囊(片)24×2盒，2#/次，一日

7、三次，（开3、4盒）。3、莫沙必利片，5mg×12#×2盒,5mg，一日三次，（开3、4盒）。4、头孢克洛分散片，0.25×12#×2盒,0.25，一日三次，（开6盒）超量取药超半月药量取药。1、安神补脑颗粒2g×12袋×3盒，2g,一日二次，（开4、5盒）。2、清开灵颗粒，10mg×20袋×1-2盒,10mg，一日三次，（急性上呼吸道感染只能开一合，其他慢性疾病开2盒）。3、黄芪生脉饮，10ml×10×5盒,10ml，一日三次。（开6盒）超量取药超半月药量取药。4、胃复春片60#×3盒，4颗/次，3次/日，（开4、5盒）。5、养胃颗粒5g×12袋×4盒，5

8、g,一日三次，（开5盒）6、兰索拉唑片（胶囊）30m