一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症

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1、一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症【摘要】探讨一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症的方法。［方法］对26例斜坡齿状突型颅底陷入症患者，进行了一期前后路手术，手术时间平均43h。出血量平均650ml。并随访6个月~5年。［结果］本组病例总有效率达906％，显效率为625％。术后无一例患者出现伤口感染及脑脊液漏，枕颈融合良好，无假关节形成。［结论］一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症，可以在前路减压后即刻后路获得颅颈部的稳定性，避免延颈髓的继发性损伤，可明显缩短患者的住院时间，节省患者的费用。【关键词】颅底陷入症　斜坡齿状突型　经口腔

2、入路术经口腔入路最早由Kanavel在1917年用于切除环椎前弓的弹片，从19世纪60年代初清除结核病灶开始，随着显微器械和技术的发展，使经口腔入路疗效大大提高。对于斜坡齿状突型颅底陷入症，多数作者是先行经口腔入路减压，1～2周后X线片复查，若有不稳定因素存在，再Ⅱ期行后路枕颈或环枢融合固定。本科自1993~2007年手术治疗齿状突型颅底陷入症43例，1993~2001年期间12例为前后路分次手术，5例为经口腔入路减压后行头颈胸石膏固定；2002~2007年间26例均为一期前后路手术，疗效较好，现将26例一期前后路手术患者报告如下。1临床资料：11一般资料本组

3、共26例，其中男11例，女15例；年龄8~41岁，平均226岁。本组患者均存在进行性四肢无力，其中合并深浅感觉障碍13例，肌张力增高、锥体束征阳性21例，声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等后组颅神经症状3例。MRI及三维CT显示颅底陷入(斜坡齿状突型)，19例压迫延颈髓交界处、3例压迫颈髓、4例压迫延髓，主要为齿状突肥大、上移压迫所致，后方均无明显受压。本组患者全身情况尚好，口腔咽部无炎症性疾患。均一期前路减压而后路枕颈融合内固定。12术前准备术前常规作口、鼻腔专科检查，确保无感染灶存在，如果患者有慢性鼻窦炎长期脓性分泌物进入口腔鼻腔得不到控制的暂时不考虑经口手

4、术。同时帮助患者进行张口训练，防止术中颞下颌关节损伤。对伴有糖尿病的患者术前应该应用胰岛素控制血糖、尿糖在正常范围之内。术前5d开始常规以1∶4朵贝尔液漱口，每天4～6次，漱口时头稍向后仰，使漱口液流至咽部稍作停留后再吐出，以达到清洁、消炎作用。同时给予卡那霉素或氯霉素滴鼻，每天6次。避免进坚硬食物，以防损伤口腔粘膜。术前1d预防性使用抗生素。13手术方法全麻，仰卧位，头后仰约30°，舌与气管导管一起向前上方牵开，用自动口腔撑开器撑开口腔，检查患者的舌头以确保没有被卡住，防止发生舌头水肿和坏死，然后用牙套固定在撑开器上保护牙齿(图1）。充分暴露后，使用消毒液对

5、咽、鼻咽部和牵开器进行彻底消毒。由左右鼻孔引入细导尿管两根分别与两侧软腭缝合并向外牵引(图2)，以此扩大术野，避免切开软腭。先触摸环椎前结节，判断颈前中线的位置，再沿咽后壁作正中切口，纵行切开咽后壁黏膜、咽缩肌、椎前肌，用扁平拉钩向两侧牵开软组织瓣，显露斜坡下缘、环椎前弓和枢椎椎体。然后用磨钻磨除斜坡下端(18例)、环椎前弓(宽约2cm)及齿状突，在横断齿状突基底部的同时，向腹侧、尾侧提拉椎体和齿状突的顶部，使齿状突从环枢关节整体分离出来。小心切除齿状突后方的瘢痕组织或横韧带，显露硬膜，如硬膜被撕破可采用医用胶辅以肌肉或筋膜予以粘贴牢固，彻底止血后，用可吸收线分

6、两层缝合肌层和黏膜。术毕留置胃管，若有牙齿脱落请牙科医生行牙再植术，若有下颌关节脱位，马上复位，不需固定。然后由专人保护头颈部，轴位翻身成俯卧位，透视下见枕颈部曲度良好后，行枕颈融合固定术，在枕后部和C2间予燕尾状髂骨块植骨，行枕部、C2或C2、3侧块或椎弓根固定。手术时间38~52h，平均43h。出血量450~1200ml，平均650ml。全部患者术中均行体感诱发电位监测。14术后处理一般气管导管留置24h后可拔除，然后行呼吸道超声雾化吸入，术后24h内予胃肠减压，一般在术后第2d停止胃肠减压，开始鼻饲饮食。7d以后咽部黏膜基本愈合，可以拔除鼻饲管，给

7、予流质饮食，2周左右可以逐渐过渡到普通饮食。一周后可佩戴颈胸支具活动。15结果本组随访6个月~5年，恢复生活自理24例，症状明显改善14例，具体如表1所示。临床总有效率达906％，显效率为625％。术后无一例患者出现伤口感染及脑脊液漏，枕颈融合良好，无假关节形成。表1术后与术前比较术前（例）术后（例）显效有效无效肌张力高2114201锥体束征阳性2111183声音嘶哑3230吞咽困难3330饮水呛咳3130深浅感觉障碍1391122讨论颅底陷入属先天性，是一种以枕骨大孔为中心的颅颈交界部骨组织内翻陷入于颅腔。压迫延颈髓，产生相应的神经症状则称颅底陷入症。颅

8、底陷入分两型，即环枕型和