直肠癌治疗进展

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1、直肠癌治疗进展韩振华(山丙太原晋丙医院030000)【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0327-02直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。2008年，美国共有40余万例新发的直肠癌。局部复发和远处转移是直肠癌治疗失败的主要原因。因此，如何开展直肠癌多学科综合治疗，降低局部复发率和远处转移，提高患者无病生存时间是直肠癌研究的热点。木文重点讨论近年直肠癌治疗中的几个热点问题。直肠癌治疗中新辅助放化疗的价值己获得了明确证据，成为局部进展期直肠癌治疗的金标准，全直肠系膜切除

2、(TME)和环周切缘阴性可以降低局部复发率，改善远期生存率。当前，腹腔镜结肠癌手术可减少麻醉药和口服镇痛剂的使用，显著缩短住院时间，进食和肠道功能恢复较快。但腹腔镜技术是否同样适用于治疗直肠癌尚不清楚。在某些成熟的前瞻性随机试验完成之前，腹腔镜技术用于直肠癌的治疗仅限于临床试验。1、远端切缘和环周切缘长期以来，人们有一种错觉，认为手术切除范围越大越彻底，越符合根治要求。因此几十年来将腹会阴联合切除术(APR)视为直肠癌的金标准术式。腹部永久性结肠造口是直肠癌患者必须接受的一个结局和为争取长期生存所必须付出的代价，

3、甚至争取作扩大淋巴清扫范围的手术来达到手术的彻底性。当然患者为此付出的代价就不只是结肠造口的问题，还有排尿生殖功能的长期障碍。1938年Miles提岀，不论直肠癌的部位，其肠壁淋巴扩散都有向上、向侧方和向下三个转移途径。近年来的研究表明，直肠癌的扩散并不是向上、下、侧三方向的，腹膜返折以上的直肠癌一般只向上扩散；腹膜反折以下的直肠癌也主要向上扩散，只有小部分向两侧扩散。同时，由于直肠癌远端肠管切除长度不够导致的局部复发也是公认的事实。随着TME手术操作原则的出现和实行，不但局部复发率出现了令人惊喜的下降，保肛手术

4、的成功率显著提高，冋吋通过对直肠系膜解剖的了解和熟悉，为识别和保留自主神经提供了解剖学基础，从而为进一步保全排尿生殖功能和改善术后总的生活质量提供了保证。0前保肛手术的比例已达50%〜70%，在专科医院中可能更高。术后排尿生殖功能约奋70%左右恢复正常。在术后生活质量提高的冋吋，术后局部复发率已下降至10%左右，5年生存率提高到了70%以上。这表明生活质量的提高并没冇牺牲或妨碍患者生存率的提高。这充分反映了“功能”与“根治”这二者的紧密结合丝毫不相矛盾。也许正是这种重视“功能”让人更注意操作的“根治”。也正是由于

5、要追求“功能”的效果，在手术操作上提出了更高的要求和一致的意见：（1＞不论保肛手术或腹会阴切除术，都必须遵循TME手术操作原则来进行；（2）手术不但要求直肠系膜筋膜的完整健全，远切端必须阴性。一般肿瘤远端肠段切除2cm已足够，同吋还必须环切缘阴性，即组织学上肿瘤距直肠系膜筋膜≥2cm;（3）肠系膜下动脉在左结肠动脉起始部平面结扎切断即可.无需常规在肠系膜下动脉起始部进行结扎离断。传统上对获得可接受远端切缘的关注是必要的，但在决定肿瘤局部控制方面，获得充分环周或放射状切缘的重要性更为重要。阳性放射状切缘可能始

6、自原发肿瘤的扩散、受侵犯淋巴结的扩散或直肠系膜的肿瘤灶。TME不充分所致的阳性放射状切缘是局部复发和生存的独立预测因素。Hall等报道，阴性放射状切缘的患者，不仅复发率只有24%（阳性切缘的患者为50%），而iL无病生存率和总生存率高于阳性切缘的患者。2、新辅助放化疗促进肿瘤降期是进一步提高疗效的冇效措施自上个世纪90年代起广泛采纳了全系膜切除（TME）手术操作原则后，直肠癌的局部复发率己有了显著降低，5年生存率也相应提高。MemorialSloan-Kettering癌症中心对T3期直肠癌给予5-Fu/LV+放

7、疗，之后按TME进行手术，术后再给予5-Fu/LV,结果显示病理完全消退（pCR）达13%,并达到极高保肛手术率。在判断嘉作APR的病例中89%完成了低位前切除（LAR）。局部复发率仅2%,3年生存率95%。通过肿瘤缩小完成保肛，肿瘤降期则是治疗后的重要参数。此后采用手术前放化疗取得保肛手术的比率高达70%以上，而且75%以上病例功能良好。如此高的保肛成功率关键得益于肿瘤降期，肿瘤缩小，特别是至少有13%〜20%的病理肿瘤完全消退。而最近另一些报道的pCR可能还要高。Habr-Gama等报道的在260例低位直肠癌

8、手术前放化疗的结果中显示临床肿瘤完全消退(cO期)22%未手术，临床未完全消退的病例中又冇9%病理肿瘤完全消退(pO期)，总共肿瘤完全消退(0期)93例占37%，cO期无盆腔复发，总复发7%，无癌肿相关死亡，10年癌肿相关总生存率均为100%。0期总共有6例发生全身性转移(6.4%),2例死于疾病进展(2.2%),直肠内复发2例，经局部切除或腔内放疗获救。10年总生存率9