神内五病例分析-高美晴

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1、2011级新乡医学院护理学院高美晴神内五病例分析患者XX，男，44岁，以“头晕伴右侧肢体乏力5天”为主诉入院。5天前无明显诱因于夜间睡眠时突然出现头晕，为眩晕感，站不稳，伴恶心、呕吐，伴言语不利，伴右侧眼睑上抬无力，眼裂变窄，伴右侧肢体乏力，无大小便失禁，无视物模糊、变形，至鹿邑县人民民院给予对症治疗，恶心呕吐好转，后出现饮水呛咳，声音嘶哑，至鹿邑县真源医院查头颅CT示：右侧小脑大面积梗塞。为进一步诊治来我院，门诊以“右侧小脑大面积梗死”为诊断收入我科。体格检查：体温36.5°C脉搏72次/分呼吸18次/分血压125/76mmHg发育正常，营养中等。神经系统查体：右侧肢体干燥无汗，皮温较高

2、，右侧眼睑下垂，瞳孔不等大，直径右侧2mm,左侧3mm;右侧面部痛觉减退，左侧正常，左侧肢体及躯干痛觉消失；右侧眼裂变窄，右侧鼻唇沟变浅，悬雍乘位置左偏，右侧软腭上抬无力，动作差，右侧咽反射消失，有饮水呛咳，吞咽网难及声音嘶哑；有眩晕及呕吐；步态不能配合，走“一”字不能配合。辅助检查：头颅CT示：右侧小脑大面积梗塞炙颅MRI示：延髓外侧合并右侧小脑半球大面积梗死最终诊断：延髓外侧合并右侧小脑半球大面积梗死当前患者脾气烦躁，遵医行为缺如。1.该患者主要的护理诊断有哪些？1）吞咽困难与延髓麻痹有关2）有失用综合征的危险与长期卧床有关3）有受伤的危险与脑梗塞导致肢体活动障碍有关4）焦虑与缺少社会

3、支持、担心预后有关5）潜在并发症：吸入性肺炎6）潜在并发症：脑疝2.可采取的护理措施有哪些？（一）一般护理1）遵民嘱给予一级护理，心电监护应用，密切监测生命体征，意识，瞳孔，出现异常，及时告知医生。2）休息与卧位绝对卧床休息，头位不宜过高；指导患者做肌肉等长训练，指导患者家属按摩患者下肢预防静脉血栓的发生。3）安全护理有专人陪护，应用床挡，悬挂防坠床标识。4）吸氧的护理保持呼吸道通畅，给予毎日两次雾化吸入，持续低流量低浓度氧气吸入；告知患者及其家属用氧安全的注意事项。5）胃管的护理妥善固定，防止滑脱，告知患者及家属鼻饲食物和水的温度（38-4CTC）、一次的量（不超过200ml）、间隔时间

4、（至少2小时）6）生活护理做好口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲及预防U腔感染；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮。7）饮食的护理通过鼻饲给予低盐低脂，清淡易消化高蛋白的流质饮食用药护理遵医嘱按时定量给予甘露醇降颅压治疗，选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴（250ml在15-30分钟滴完），密切观察药液输注情况，防止药液外渗造成皮下组织坏死；及时评估患者尖痛的主观感受，注意观察用药后病人的尿量及尿液颜色，准确记录24小时出入量，判断药物疗效；观察有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。（三）心理护理告知病人及家属疾病的过程及预后，嘱家属在物质和精神上

5、对病人提供帮助和支持，使病人体会到来自多方面的温暖，树立战胜疾病的信心；耐心向病人解释尖痛发生的原因及可能持续的时间，使患者做好心理准备，消除紧张、恐惧和焦虑心理，主动配合。1.针对该患者的病情，简述观察要点有哪些？1）密切观察病人生命体征，意识和瞳孔。如发现异常，及时告知医生，以便采取适当的治疗措施，减轻脑疝的发生。2）观察患者有无饮水呛咳，吞咽困难；胄管有无松动，拖出。3）观察患者有无肢体活动障碍或感觉缺失。4）观察患者特殊用药的疗效及有无副作用。5）观察患者心理变化，有针对性的解释、说服、教育，避免心情激动诱发颅内压增髙。