CNAB质量管理体系评审员.doc

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1、附件培训课程授课教师确认申请表姓名性别健康状况所申请确认的培训课程相应申请者/培训课程提供者身份证号出生年月通信地址邮编工作单位手机相应领域注册资格（正式级别）注册证书号注册日期毕业学校学历或职称工作经历（填写内容包括时间、地点、工作内容、工作单位及专业工作经历等）：与所申请授课的培训课程相关的专业工作经历，可在工作经历中注明，也可单独填写。本科以上（含本科）的教育经历或高级以上（含高级）的职称评定时间：（填写内容包括时间、地点、学校名称/工作单位、所获学历/职称等）：是否符合以下直接确认为授课教师

2、条件之一：□（1）为所申请的培训课程领域的国家或行业标准的主要起草者（排名前五位，请提交相关标准的封面及起草人页）；□（2）在所申报的培训课程领域长期任教或者从事科研的高校教授、副教授（应提交任教经历、聘任证书、职称证明等，加盖所在单位公章）；；□（3）参与CCAA统一组织的所申报领域的培训课程的开发、授课的人员；（请详细说明）□（4）参与CCAA统一组织的所申报领域授课教师评审的考核评价人员；（请详细说明）□（5）为该培训课程领域CCAA原注册教师，且在有效期的；（请提交相应有效期内的证书）□（6

3、）培训课程为再确认状态，在上一个确认周期内，完成了三次全过程授课的；（请提交相应证明材料）□（7）在该培训课程领域有重大突出贡献的。（请详细说明，并提交相应证明材料）请在上述相应□里打√，并提交相应的证明材料。应附材料：（1）本科以上（含本科）学历证书复印件或高级以上（含高级）的职称证明文件。（2）身份证复印件、聘用协议。（3）CCAA人员注册资格证书复印件。（4）其他材料：如直接确认为授课教师证明材料。本人已认真阅读并理解CCAA-104《认证培训课程确认准则》中关于授课教师应符合的基本条件，确认

4、本人符合申请条件要求，保证上述填写内容属实，并承诺通过确认后遵守下列行为规范：（1）遵纪守法、敬业诚信、客观公正；（2）努力提高个人的专业能力和声誉；（3）依照经CCAA确认的培训课程内容及时间，进行相应的授课及评价工作；（4）不承担本人不能胜任的课程；（5）不接受任何利益相关方的任何贿赂、佣金、礼物或任何其他利益，也不应在知情时允许同事接受；（6）不有意传播任何可能损害认证培训过程的信誉的虚假或误导性信息；（7）不以任何方式损害CCAA的声誉，与针对违背本准则的行为而进行的调查进行充分的配合；（8

5、）其他CCAA要求（适用时）。申请人签名：日期：培训课程确认申请者/培训课程提供者的评价意见本机构经审查确认该授课教师符合CCAA《认证培训课程确认准则》中授课教师基本条件，以上申请内容属实，向CCAA申请对该授课教师的确认。负责人签名：（应加盖公章）年月日签署人所在部门及职务联系方式CCAA受理意见管理岗意见£符合CCAA《认证培训课程确认准则》中相关授课教师基本条件的要求，同意受理；£符合CCAA《认证培训课程确认准则》中相关授课教师基本条件的要求，同意受理并直接确认为申请确认课程的授课教师；£

6、不符合要求，不予受理。签字：日期：部门领导意见签字：日期：主管领导意见（适用时）签字：日期：