浅析中医护理病历书写存在的问题及对策

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1、浅析中医护理病历书写存在的问题及对策章艳娥吴春华（通讯作者）（湖北省十堰市中医医院湖北十堰442012）【摘要】目的：总结中医护理病历书写存在问题及对策。方法：我院护理文件质控组对2013年10月一2014年11月的出院护理病历及部分住院护理病历进行了抽查，找出问题进行分析和改进。结果：存在问题明显得到改进，内涵质量不断提高。结论：落实责任包干，加强环节、终末质控，是提高护理病历质量的重要保证。【关联词】中医护理病历；问题；对策【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0018-02

2、中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力［1］。笔者就木院病历就中医护理病历书写中存在的问题归纳、总结如下1存在的问题（1）中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。（2）中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现

3、用医学诊断代替护理诊断。措词不当、缺乏语言组织能力主要发生在一些低年资护士的记录中，尤其是患者主诉的描写，当患者主诉难以用术语表达时，可引用原话并以引号注明，而个别护士不加分析，机械地引用患者主诉一一护士应将自己搜集的信息进行分析、归纳、组织后用精练准确的语言来表达完整的信息、机械地引用患者原话无疑降低了护理记录的水平。（3）护理病历完成不及吋，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和吋效性。记录缺失、不及吋0前大部分医院护士缺编，且护理工作越做越细，需要记录的资料也越来越多，护士忙于应付护理操作和治疗性事务，实施护理后

4、不能及吋记录，没冇养成良好的记录习惯，如护士连续换接多瓶液体后未及时签名，一些需集中操作的护理措施如输液、更换引流袋等，由于一次操作记不清而导致做了却未记录；实施护理措施后没有及时评价效果或评价了没有及时记录［2］。（4）过分简化，重点不突出，无法体现护理文件的重要性。有些护理人员无法掌握标准，过分简化，把真正能反映病情变化的护理问题全忽略了，无法体现病情观察的连续性。无法反映病人的病情的动态变化。真正落实的护理措施没写，写的是医疗措施，措施针对性不强。（5）部分涂改。《病历书写基本规范（试行）》中规定严禁涂改伪造病历资料

5、。有的护理人员写错字或记录有出入时，为了保持记录的整洁，就用刀片、药水、胶布除去原冇字迹或重新整页抄写，给病人留下的印象是企图伪造隐藏信息资料，一旦引起纠纷，在举证的可信度上大大降低。2对策2.1分层次进行培训［3］，提高论识⑴加强科室质控人员特别是管理者的培训，让管理者首先掌握护理文件书写标准，让质控人员在科室起到指导作用。⑵加强对护理人员的培训，一是组织学习护理病历书写的基本要求及本院的一些相关规定，使护理人员熟知规范的格式要求，病人出现什么样的病情变化需要写护理记录；二增强护士法律意识的培训［4］，护理人员应认真学〉

6、」《条例》，加强护士的自我保护意识，从法律的角度认识护理记录，充分认识到护理记录在纠纷举证中的作用，树立起医疗行为重在防范的观念。2.2落实责任包干。从源头抓起，要求责任护士认真履行职责，每日不仅应该完成分管床位的治疗、护理、健康教育，每日下午绘制体温图吋对自己的分管床位的护理病历进行自查，发现问题及吋改正，及吋补充。2.3解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。书写一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关的学科知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素

7、质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办整体护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理病历书写水平。相关知识和书写技能培训组织全院护士学习《病历书写规范》，掌握其中对护理文书书写的基本要求及各种记录单的具体要求：加大基础理论知识的学习和培训力度，通过护理查房、业务学习、科内病历讨论、晨会提问等多种形式培养主动思考的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析问题的能力、思维和判断能力以及语言表达和文字归纳组织能力，克服记录中措词不当、记录不严谨的弊端，全面

8、提高护士的综合素质。2.4强化质控组的作用。护理文件质控组按计划对全院运行及出院护理病历进行抽查，及吋发现执行过程中不规范、不统一现象，现场督导，定吋召幵质控会议，收集各科书写过程中存在的问题，进行分析讨论，制定统•-的标准，组织相关人员进行学习，提高书写质量。25奖罚兑现，与经济挂钩。对于书写符合要求