妇产科病历书写存在问题及对策

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1、妇产科病历书写存在问题及对策摘要目的：探讨妇产科病历中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。结果：存在问题：入院记录中病史信息不全，对疾病发展变化描述欠清楚；首次病程记录诊断依据及鉴别诊断漏重要阳性体征及实验室检查，诊疗计划不具体；日常病程记录对病情变化及改变治疗未及时记录，缺乏记录的连续性；上级医师查房记录分析过浅，未及时签名；术前小结及手术记录描述欠详细；病情告知及手术同意书告知不注意个体化，千篇一律；首页空项等问题。结论：妇产科医务人员在临床诊

2、疗活动过程中，除了需要大量的实际操作和手术外，仍然应严格按照《病历书写规范》要求规范记录临床活动整个过程，记自己所做的。科室质控员与院质控管理员应该将检查重点转移至运行病历质量检查上来。关键词妇产科病历书写问题对策Abstractobjective：ToinvestigatethemedicalrecordsofObstetricsandGynecologyisfindingthemainproblemsandanalyzingthereasonsforcountermeasures.Methods：Reviewthehospitalrecordsfromthefirstcoursere

3、cord,courserecordofphysiciancheckfromhigherdoctor,preoperativesummary,surgicalrecords,saverecordsandvariousdiseasestellingbook・Results：Nowtherearesuchproblemsexist：historyofhospitalrecordsisincomplete・Lessclearofthedescriptionforthedevelopmentandchangesofdisease・Firstcourserecordofmisseddiagnosis

4、anddifferentialdiagnosisbasedontheimportantpositivesignsandlaboratorytests.Diagnosisandtreatmentplanarenotspecific.Dailyrecordsofthediseasechangeortreatmentchangearenotupdatingtimly.Lackofcontinuityrecords.higherroundsrecordsanalyzedtooshallow,andnotimesignature・Summarypreoperativeandoperativerec

5、ordsarelackingofdetaileddescription.TruthtellingandinformedconsentprocedurenotshowsindividuaLIndexisempty・Conclusion：Themedicalstaffinclinicalobstetricsandgynecologyshouldpaymoreattentionintorecordthewholeprocessoftheclinicalactivitiesaccordingtothe“MedicalRecordStandardsv・Qualitycontroldepartmen

6、tandhospitaladministratorsshouldcheckthequalityofmedicalrecords.KeyWordsobstetricsandgynecology；medicalwriting；problem；Strategy近几年生育第二高峰来临，妇产科工作量不断增大，在妇幼保健院的临床科室中妇产科病人占有较大比例，由于妇产科的高风险，加之近几年医疗争议的增多，给妇产科医务人员工作压力加大。病历是临床运行（医疗活动）客观的文字表达，是医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。而文字表达的质量，表示着临床运行的质量，病历是医学法律文书，但往往部

7、分医师在病历书写上忽略了重要的问题，而出现不该出的差错甚至引起纠纷。医师是病历的书写者，应该客观、真实、准确、及时、完整、规范书写，而病历书写是临床医师的基本功。对我院妇产科病历出现的共性问题做一个总结。存在问题入院记录：在孕妇和患者入院后对其疾病信息进行分析整理，从而对主诉确认，生理产科应用的是表格式病历，往往有空项，病理产科和妇科书写的是非表格病历，出现主诉与现病史不符，现病史对主要疾病发展变化及治疗经过描述欠清楚，外院检查、诊