重症高血压脑出血手术治疗体会

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1、重症高血压脑出血手术治疗体会帅晖刘信勇(贵州省安顺市人民医院神经外科561000)【摘要】目的探讨研宄重症高血压脑出血患者的手术时机，手术方式级手术效果。方法系统性回顾分析我科从2006年5月至2011年6月5年来共收治的268例重症高血压脑出血患者的手术治疗方式，手术时机及手术效果。在发病后6小时以内超早期手术者112例；在发病6—24小时内早期手术者116例；发病24小时以后延迟手术者40例。按出血部位、岀血量、发病时间、患者意识状态等因素，采用直接开颅血肿清除去骨瓣减压术108例；小骨窗开颅经外侧裂一岛叶血肿清除术84例；CT引导下锥颅穿刺血肿抽吸术36例；单侧或

2、双侧侧脑室钻孔引流术40例。结果268例患者预后良好101例、中残103例、重残30例、死亡34例。结论重型高血压脑出血患者，病情危重，预后较差，目前国内外公认的观点是以手术治疗为主，手术时间尽量早期手术，术前要综合分析病情，采取个体化手术方案、灵活选择手术方式，可以取得良好效果，提高患者的生存率，降低致残率。【关键词】高血压脑出血手术时机手术方式疗效【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)07-0033-02高血压脑出血(HypertensiveintracerebralhemorrhageHICH)是指因高血压脑动脉硬化

3、引起的脑实质内出血，约占脑率中的10%,重症高血压脑出血其有高病死率和高致残率的特点，采用内科治疗疗效多不满意，目前比较有效的方法是外科手术治疗。对于重症高血压脑出血的手术治疗，目的比较清楚，及时清除脑内血肿，降低颅内压，减少继发性脑水肿，减轻脑组织的继发性损伤。但对于手术时机与具体的手术方式，各位外科专家评说不一，观点较多，为探讨重病高血压脑出血的手术时机和手术方式。木文总结了我院从2006年5月至2011年6月5年来268例重症高血压脑出血患者的手术治疗情况，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料本组病例268例，其中男性142例，女性126例，年龄36—82岁，平

4、均年龄59.0岁，其中大于60岁者172例，所有的病例均有高血压病史，入院时血压均超过150/100mmHg。本组患者中皮质下外囊区出血61例，基底节内囊区出血141例，丘脑出血21例，小脑出血35例，脑干出血10例，脑室内自发性出血42例。患者的出血量按多田公式计算，幕上出血30—45ml者61例，45-60ml者68例，60—80ml者71例，大于80ml者42例，小脑半球出血26例，出血量均大于15ml。患者手术前的意识状态无完全清醒者，浅度&迷者82例，中度昏迷者116例，深度昏迷伴瞳孔散大70例。手术吋机的把握，发病后6小时以内超早期手术112例，发病后6—2

5、4小时内早期手术116例，发病24小时以后延迟手术40例。手术均采取气管插管全身麻醉，开颅血肿清除并去骨瓣减压术108例；小骨窗开颅经侧裂一岛叶血肿清除术84例；CT定位下穿刺血肿抽吸术36例；单侧或双侧脑室钻孔引流术40例。1.2治疗方法1.2.1对于出血量大，意识状况差，脑中线移位明显的106例患者，在全麻下，行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，手术采取扩大的颞瓣或标准大问号切口，根据头颅CT的血肿定位，在距离血肿最近的脑功能哑区皮质造瘘，分开脑组织到达血肿腔，完全清除或大部份清除血肿，显微镜下彻底止血，为减轻术后恶性脑水肿，使用张力较为松驰的人工硬脑膜进行硬脑膜修补，冋

6、吋行去骨瓣减压。1.2.2对于幕上出血量45〜60ml,无瞳孔散大的84例患者，在全麻下进行小骨窗开颅经侧裂一岛叶血肿清除术，颞瓣开颅，术中分开外侧裂，进入岛叶及血肿腔，在显微镜下尽量清除血肿，对于附壁的部份血肿不要求强行清除,术后也不进行大范围的去骨瓣减压。1.2.3对于以脑室出血为主或脑室铸型的40例患者，急诊行单侧或双侧脑室穿刺置管外引流术，术后自引流管内注入尿激酶2万n/天进行冲洗，置管吋间约1周。1.2.4对于出血在重要功能区（如脑干、丘脑），年龄高、出血量不大（15ml左右）的36例患者，实施在CT定位下的血肿穿刺抽吸术，手术根据术前CT的精准定位，通过一个

7、较小的皮肤裂口和颅骨骨窗进行手术，清除部分血肿，同时在血肿腔中心置管，将尿激酶流入血肿腔进行血肿溶解，从而提高血肿的清除率。1.3治疗结果平均随访本组病例268例患者2年以后的恢复情况，按H常生活能力分级法（ADL）:I级：完全恢复日常生活；II级:部分恢复或可以独立生活；III级：需人帮助，扶拐可走；IV级：卧床，但保持意识；V级：植物生存状态。在发病6小吋以内超早期手术的112例患者中，预后恢复良好（I级、II级）者52例，预后恢复一•般（III级、IV级）37例，重残或植物生存者16例，死亡7例。在发病后6—24小吋内早期手术的11