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1、围术期多模式镇痛汇报人：欧阳浩亮指导老师：刘金玉CONTENTS1术后疼痛控制现状2围术期多模式镇痛的新理念3多模式镇痛常用药物和方法4小结术后疼痛术后疼痛（postsurgicalpain，PP）：是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过3-7d），是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛，其性质为伤害性疼痛，但一些手术由于累积神经或创伤性炎性反应反复刺激神经而过敏，则很容易合并神经病理性疼痛。术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性
2、疼痛行为改变2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月术后疼痛控制现状术后镇痛不足现象普遍存在在美国77%患者经历术后疼痛；80%的患者为中-重度疼痛；超过50%的患者报告术后镇痛不足；Lovich-SapolaJ1,SmithCE1,BrandtCP.Postoperativepaincontrol[J].SurgClinNorthAm,2015,95(2):301-318术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激
3、在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制调节神经系统的反应性组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如H+，K+，组胺，缓激肽，5-HT，ATP和NO等；炎症介质直接激活外周伤害性感受器，并导致自发性疼痛；炎症介质或物质作用外周神经末梢，使高阈值伤害感受器初级感觉神经元传导的敏感性增加；外周敏化组织损伤后，伤害性刺激经Aδ纤维和C纤维传入，并释放谷氨酸、P物质、神经生长因子、降钙素基因相关肽等神经递质或调质；作用于
4、相关受体，AMPA、神经激肽(NK)1受体、阿片受体、α肾上腺素能受体、GABA受体、NMDA和非NMDA受体、5-羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高中枢敏化正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.2疼痛强度1068420外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成万琴,薛庆,于布为.慢性术后疼痛的机制和围术期防治[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(5):367-372Roser
5、oEB,JoshiGP.Preemptive,preventive,multimodalanalgesia:whatdotheyreallymean?[J].PlastReconstrSurg,2014,134(4):85-93抑制超敏，才能根本镇痛！围术期镇痛新理念术后切皮前术中术后术前术中超前镇痛定义是指切皮或组织损伤之前给予干预措施、防止中枢或外周敏感,减轻术后疼痛强度。覆盖术前、术中、术后，采取有效的镇痛手段，防止外周或中枢敏化，减轻术后疼痛。强调治疗持续的时间和镇痛治疗的强度，是超前镇痛的扩展和延伸。超前镇痛（Pre
6、emptiveAnalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）RoseroEB,JoshiGP.Preemptive,preventive,multimodalanalgesia:whatdotheyreallymean?[J].PlastReconstrSurg,2014,134(4):85-93多模式镇痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或
7、协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。1989年，丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。成人术后疼痛处理专家共识.2017.KehletH.Surgicalstress:theroleofpainandanalgesia[J].BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲马多局部麻醉药AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激动阿片受体激动阿片受体
8、抑制5-HT/NE再摄取抑制COX酶阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢系统疼痛信号的阿片类药物和区域阻滞及主要作用于外周以抑制疼痛信号触发为目的的NSAIDs来实现的。镇痛药物的联合应用阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日
