多模式镇痛新理念 - 副本

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1、多模式镇痛新理念武汉大学人民医院麻醉科詹丽英内容多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物关于疼痛国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受麻醉历史与疼痛三国刮骨疗伤—麻沸散1846年，拔牙术—乙醚诞生舒适医疗—术后镇痛与疼痛的斗争写满了麻醉历史外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤痛觉的传递痛觉的传递正常疼痛感受曲线手术创伤刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增

2、强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移痛觉超敏(hyperalgesia)疼痛强度炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13各种镇痛措施目的是

3、抑制痛觉超敏,提高痛阈正常疼痛感受曲线刺激强度异常性疼痛（allodynia）刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉超敏(hyperalgesia)各种镇痛措施9.20.95.51086420痛觉敏化抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键疼痛强度多模式镇痛—诞生单模式镇痛弊病：不能有效缓解疼痛，还可引起患者心理精神等受到严重创伤提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4)

4、:518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生中枢镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得

5、完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注多模式镇痛方法结合多种药物阿片类药物NSAIDs，COX-2

6、inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多种药物联合镇痛多种药物联合镇痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减

7、轻药物的不良反应；阿片类药物NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用多模式镇痛方法—超前镇痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology2003;98:151–5围手术期镇痛切实可行术前术中术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用