赵国栋----多模式镇痛

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1、多模式镇痛广东省人民医院赵国栋麻醉与疼痛的关系自从有了麻醉以来，一直研究疼痛。急性痛急性疼痛+慢性疼痛人类与疼痛抗争止痛安全镇痛舒适镇痛（发展史）发现止痛物质最小有效剂量多模式镇痛新药的研制个体化给药超前镇痛PCA外周痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.2疼痛强度1

2、068420手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30%~81%开胸手术**开胸术后疼痛(PTPS)>50%乳腺手术**乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛11%~57%幻觉痛13%~24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%~56%腹股沟疝**腹股沟痛总体为11.5%(0~37%)术后急性疼痛转为慢性疼痛-回顾性调查-*样本量<50例的研究被排除在外**术后疼痛程度作为最重要的预测因素PerkinFMandKehletHAnesthesiology2000;1123-1133多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法

3、作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。术后疼痛的机制伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递包括转导、传导、调制和知觉四个不同的阶段外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成伤害性疼痛伤害性刺激经由C神经纤维传入脊髓，引发前突触分泌速激肽和谷氨酸盐，速激肽穿过突触间隙，与后突触的受体结合，引发脊髓后背侧角部位去极化反应同时谷氨酸盐刺激后突触的NMDA受体，引起去极化反应，疼痛信息得以继续向下一级神经传递神经性疼痛受伤

4、的传入神经可自动放电，即第一阶段疼痛当持续相当一段时间后，谷氨酸盐激活NMDA受体，受伤神经持续释放疼痛信号，即第二阶段疼痛或慢性疼痛外周敏感化组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如H+、K+、缓激肽、组织胺、5-羟色胺(5-HT)、三磷酸腺苷(ATP)和一氧化氮(NO)等花生四烯酸途径激活产生前列腺素(PG)和白三烯免疫细胞进一步释放包括细胞因子(如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等)和生长因子(如神经生长因子)等介质炎症介质直接激活外周伤害性感受器，并导致自发性疼痛通过炎性细胞的间接作用刺激另外的致痛物质的释放炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加(

5、外周敏感化)中枢敏感化初级传入神经元C纤维反复持久刺激，致使中枢神经系统(CNS)的功能和活性产生实质性改变组织损伤后，伤害性刺激经C纤维传入，并释放谷氨酸、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、神经生长因子等递质或调质作用于相应的受体，如α氨基羟甲基异恶唑（AMPA）受体、神经激肽(NK)1受体、阿片受体（μКδ）、α肾上腺素能受体、γ-氨基丁酸（GABA）受体、N-甲基-D天门冬氨酸(NMDA)和非NMDA受体、5-羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即中枢敏感化伤害性刺激增加初级传入纤维肽类递质的释放，增加Ca2+内流，激活第二信使系统，改变蛋白激

6、酶(PKC、PKA，PKG、aCaPKⅡ)的活性和使蛋白质磷酸化在长期炎症期间，蛋白激酶的激活产生转录变异，其结果是脊髓背角细胞对现存传入冲动和原来的阈下传入冲动的反应性升高产生：①对阈上刺激的反应增强，持续时间延长；②兴奋性感受野扩大；③神经元兴奋阈值降低等变化中枢敏感化的形成中NMDA受体和NKl受体占有重要地位内源性介质PG和NO使脊髓兴奋性增加a2肾上腺素能和阿片受体激动剂则通过C纤维神经递质释放突触前抑制和第二级神经元的突触后超极化而产生镇痛作用疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛。病理生理性发病机制周围神经敏化异位刺激形成,自发活性中枢神经

7、敏化神经痛传入交感神经耦合针对病因治疗原则PeriphereSensibili-sierungEktopischeReizbildung,Spontan-aktivitätZentraleSensibili-sierungSympathischafferenteKopplungNervepain考的松NSAIDS利多卡因(局部)卡马西平,加巴喷定舒敏阿片类药物抗抑郁药物NMDA阿片类药物交感神经阻滞外周敏化