浅谈低位直肠癌保肛手术进展

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1、浅谈低位直肠癌保肛手术进展杨泽利(黑龙江省医院南岗院区150001}【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)20-0165-02【关键词】低位直肠癌保肛手术低位直肠癌保肛手术是直肠外科研究热点之一。其中肛门功能的保留和肿瘤根治切除的矛盾是困扰结直肠外科医师的一大难题。由于上述相关领域基础理论研究进展和新技术应用，促使手术技术发生巨大进步，最终导致保肛率的明显上升。1.直肠癌全直肠系膜切除术(TME)直肠肿瘤远端肠壁切除2cm即可，但需彻底切除直肠系膜或切除肿瘤远端5cm的直肠系膜。TME术主要适用于中下段直肠癌，适

2、于大多数可行直肠癌低位前切除术的病人。TME手术操作要点为:直视下用剪刀或电刀沿Waldeyer筋膜和直肠固有筋膜间的无血管间隙锐性分离，避免损伤直肠固有筋膜，保证其切除的完整性［lb侧方处理直肠侧韧带时电凝切开止血并靠近盆壁锐性分离，前方与前列腺或子宫、阴道后壁间同样直视下锐性分离，Denonvilliers筋膜和肿瘤一起切除；肿瘤远端肠壁应切除2cm,肿瘤远端直肠系膜应彻底切除，即沿肛提肌表面将所有直肠后方系膜全部切除；注意保护自主神经，应尽量避免钳夹分离结扎，并避免牵扯挤压肿瘤。TME术优点：①直肠环周及肿瘤远端直肠系膜的完全切除，尤其是在肿瘤远侧，系

3、膜切缘低于肠管切缘，从而最大限度地切除了可能的系膜转移灶，但也导致了低位吻合口血供减少，增加了吻合口漏的发生；②直视下锐性分离，从而避免了传统的直肠癌根治术中因钝性分离牵拉肿瘤所在肠管等造成的系膜转移灶的散落和残留；③电刀的应用大大缩短了传统手术中钳夾、结扎、止血所消耗的时间，缩短了病人手术时间，简化了医生的操作；④由于锐性分离，减少了因牵拉及钝性分离造成的腹下祌经、盆祌经丛的损伤，也减少了骶前静脉丛撕裂的发生，从而减少了术中骶前大出血及术后性功能、排尿功能障碍等并发症的发生。1.双吻合器手术(DST)DST术指在切除结直肠病变前，先用线型闭合器闭合病变远侧

4、肠管，切除病变肠管后，经远端用管状吻合器与近侧端吻合，重建肠道连续性。其操作要点为:①吻合时,结直肠的游离砬充分，务必使吻合口无张力，而且直肠系膜应清除干浄，以免太多组织影响吻合效果；②吻合器中心穿刺器应从闭合线中央穿出，防止偏移，否则吻合口和残端直肠的闭合线之间可能形成一狭窄的缺血带，从而影响吻合U愈合；③闭合器闭合直肠残端后，由于直肠残端两角处易发生漏，砬“8”字加固缝合。吻合后可于吻合口浆肌层缝合一圈加固，特别是吻合口与直肠残端闭合线相交处。DST术优点：①与手法或单吻合法相比，DST术具有更加快速、可靠的特点。低位直肠吻合甚至是超低位结肛吻合也可安全

5、iL比较容易进行。②采用DST术进行直肠吻合，可以避免冇吋是非常困难的远侧直肠荷包缝合，并减少了缝制荷包时的肠壁皱摺和重叠，可奋效预防吻合U漏的潜在因素。③远端直肠一次性闭合，避免术中开放远侧肠腔，减少术野污染机会。④远近端肠腔直径相差悬殊的患者，也能比较容易地进行吻合。但DST术仍存在不可冋避的问题，特别是进行腹腔镜手术吋尤为明显。①远端肠腔冲洗问题：通常离断远端直肠前需先于肿瘤下方上直角钳，进行冲洗后用闭合器离断远端直肠。但腹腔镜手术吋离断远端直肠吋冲洗前闭合肿瘤远端直肠较困难。②远切缘定位问题：腹腔镜手术吋缺乏触觉反馈，常常导致判断远切缘较困难。开腹手

6、术吋若早期肿瘤局限于肠壁内、体积比较小，在肠壁外对肿瘤下缘冇时触及不清。若肿瘤经术前新辅助治疗后体积明显缩小，II正常直肠壁发生纤维化，亦导致扪诊不清［2】。③远端直肠离断问题：尽管腹腔镜手术时可用新的头端可弯曲闭合器，但在狭小的盆腔进行操作较闲难，难以一次垂直离断直肠，常需多把闭合器斜形离断直肠。此外，对于骨盆较小的男性患者，或者肿瘤位置距离齿线过近，即使开腹手术，闭合器也难以放置于肿瘤的远端，尤苏是在肿瘤远端先行用直角钳闭合肠管之后。1.结肠j型贮袋肛管吻合术正常排便的调节不仅有赖于肛门括约肌的结构及其功能的完整，还奋赖于直肠壶腹的储便功能。术后重建的直

7、肠容量的降低和对充盈的协调性的损害也是低位直肠癌术后排便功能下降的主要原因之一。近年来对前切除术后直肠容量的改变导致的控便功能变化的研宄证实，采用结肠贮袋肛管吻合术较结肠肛管直接吻合术可明显改善术后早期患者的控便功能。0前在国外结肠贮袋成形术己成为超低位直肠前切除术的常规术式。结肠j型贮袋肛管吻合术操作要点为：按TME原则将直肠完全游离，并保留盆腔自主神经。在肿瘤下方约2cm处横断直肠，移去标本。切断并封闭乙状结肠远端，并将其折返成“■)”型做一侧侧吻合，用75mm的侧侧吻合器制作J型贮袋，贮袋长度约5cm。利用吻合器将贮袋顶端与直肠(或肛管)断端做一侧端吻

8、合。参考文献[1】邱辉忠，林国乐，吴斌.直肠癌全直肠