青光眼滤过手术的回顾与展望论文

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1、青光眼滤过手术的回顾与展望论文肖兴爽申家泉张艳玲于志涛【关键词】青光眼；小梁切除术；全层巩膜滤过术【关键词】青光眼；小梁切除术；全层巩膜滤过术以降低眼压为目的的抗青光眼手术已有近150年的历史。Mackenzie于1830年首先描述了巩膜造瘘术，但成功率很低。1857年，Critchett设计出嵌顿虹膜的巩膜造瘘术，但由于发生了交感性眼炎，限制了该手术的广泛应用。1867年，Dem管在内的小梁网组织，目的是企图通过切除有病变的小梁组织及Schlemm管，而使房水通过Schlemm管，进而排出眼外，但是以后许多研究表明，此手术降压机制是通过

2、结膜下的滤过，而且是一种良好的手术，目前得到广泛应用，现在许多术中改进均是在小梁切除术的基础上进行的，是所有改良小梁切除术的基础技术，现代称之为传统的标准小梁切除术，也是最具有代表性的防护性滤过手术。1滤过手术的演化过程20世纪60年代到80年代期间，是传统的小梁切除术与全层巩膜滤过术的相比较以及改良小梁切除术迅速发展的阶段。总的来说，传统小梁切除术的长期降压效果差，但并发症显著减少。正是这些差别使许多青光眼医师热衷于改良小梁切除的技术，大多数改良集中在巩膜瓣和造瘘制作技术上的差别。11全层和板层巩膜滤过性手术的比较青光眼的滤过性手术可以

3、分为全层和板层巩膜切除两类，全层巩膜切除的滤过性手术包括后唇巩膜切除术、巩膜灼瘘术和环钻术，板层巩膜切除的滤过性手术通常指小梁切除术。这两类手术主要区别是瘘道引流到角膜缘的结膜下或通过巩膜瓣引流到结膜下。小梁切除术是目前最常用的术式，并发症少，特别是术后浅前房和低眼压的发生率低，反之，全层滤过性手术的并发症较多，但有些学者仍然强调保留全层滤过性手术的必要性和作为治疗难治性青光眼的选择。MC）这些抗代谢药物，能进一步加强手术的效果，延缓小梁切除术后正常伤口愈合过程，但常伴有一些副作用及并发症。使用药物后形成壁薄弥散的滤过泡，更类似全层滤过手

4、术产生的滤过泡［7］。14非穿透性小梁切除术近几年来，一种正在发展的抗青光眼手术――非穿透性小梁手术或者非穿透性滤过手术逐渐为眼科医生所认识和接受，这种扩大板层和全层、切除Schlemm管外壁的滤过方式，目前是针对开角型青光眼眼压升高的原因，去掉阻碍房水外流巩膜，近小管组织和Schlemm管的外壁，避免术中穿透前房发生眼压突然下降。虽然其成功率类似标准的小梁切除术，但手术不穿透前房，不影响眼内组织的正常生理，术后浅前房和脉络膜脱离很少或没有发生。Chiou等［8］在做非穿透性小梁切除术中将胶原物植入巩膜瓣下，使由角膜部小梁网外流的房水，经

5、过巩膜瓣下胶原植入物周围流入球结膜下，形成滤过。但非穿透性小梁切除术是一种精细的显微手术，要求娴熟的手术技能，分离深层巩膜瓣时避免穿透角膜部小梁网较为困难，因此限制了这种手术方法的广泛使用。15不损伤结膜的小梁切除术滤过性手术失败的原因多是由于结膜下或表层巩膜瘢痕阻碍滤过外口造成的。一种改进的滤过手术就是从透明角膜入口，不损伤球结膜。动物实验表明经过角膜入口的小梁切除术能显著降低术后结膜充血和血管反应［9］,产生一个扁平的、弥散的滤过泡，有效地降低眼压［10］。缺点是术后伤口处角膜易发生缺血，角膜伤口愈合慢。Lerner［11］改为不损伤

6、球筋膜的小梁切除术，球筋膜附着于角膜缘后2mm，在角膜缘和球筋膜之间存在一个2mm宽的间隙，分开该处结膜，进行巩膜切口完成手术，此方法可避免损伤角膜，但需要剪开角膜缘处球角膜。16激光巩膜造瘘术不损伤结膜的滤过手术也可以用激光进行，如内路法激光巩膜造瘘术：激光穿透角膜通过探头介导传至对侧房角，也可以通过房角镜介导，由内向外，全层穿透角巩膜缘到达角膜下。激光巩膜造瘘术也可以通过外路法：激光从结膜下先切除角巩膜缘处表层巩膜，然后穿透角巩膜缘进入房角。该术式的优点是操作简单，可在任何部位重复手术，主要原因是表层巩膜瘢痕阻塞滤过外口，与小梁切除术

7、后发生瘢痕类似，它也能发生像全层滤过性手术后常见的并发症，如Ho：YAG激光在巩膜上打的洞直径200~300μm，比传统的手术或灼瘘的全层滤过性手术的切口小的多，但它能够使早期房水显著外流，导致浅前房和低眼压。在激光巩膜切除时，行周边虹膜切除较为困难，一项用自动装置进行的内环钻术的全层滤过性手术也存在类似的问题，虹膜阻塞滤过口需引起手术者特别注意［12］。前房植入物（Molteno、Krupin）引流术也认为是一种特殊的滤过性手术，每一种方法都有一些优点，但同时也都会存在滤过性手术的一些并发症。2手术疗效的评价无论药物、激光或者手术，均能

8、降低眼压，但控制了眼压并不能保证视乳头长期不受损伤。青光眼是一种长期眼病，治疗的目的主要是尽可能地保护患者的视力和视野。MC、5FU或其他抗纤溶剂），以及结合非药物调节技术（羊膜植入，C3F8