老年糖尿病患者髋部骨折的围手术期处理

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1、老年糖尿病患者髋部骨折的围手术期处理作者：徐宏宇吕江明宋南炎张正初王刚祥范涌【关键词】老年糖尿病髋部骨折围手术期　　随着老龄化社会的来临，老年人髋部骨折的发生率逐年升高。其中糖尿病患者的髋部骨折在治疗过程中有一定的死亡率及病残率。围手术期正确处理外科手术和糖尿病关系是降低术后并发症的关键。本文旨在探讨老年糖尿病患者髋部骨折的围手术期治疗，以提高该类患者的治愈率，从而达到提高其生活质量的目的。　　1临床资料　　1.1一般资料本组56例，男22例，女34例，年龄56～92岁(平均65.7岁)；股骨颈骨折27例，

2、粗隆间骨折29例，均并存II型糖尿病。糖尿病诊断按世界卫生组织标准。　　1.2围手术期处理(1)术前准备：患者术前作尿糖、尿酮体、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、肝功能、心电图、心肺X线等检查。择期手术者血糖控制在6.7～10mmol/L，尿糖控制在±～+，急诊手术者血糖控制在8～15mmol/L，并保证每日糖摄入量150～250g；择期手术者，术前3d停用长效降糖药和中效降糖药，改为短效降糖药或胰岛素注射，普通胰岛素(RI)用量根据尿糖调整，尿糖+不用，用4U皮下注射，用8U皮下注射，

3、用12U皮下注射；急诊手术者，如血糖13.9mmol/L以下，可不处理糖尿病，手术治疗中密切观察，如血糖在17mmol/L左右且有轻度酮症，给予生理盐水500ml加胰岛素12U静脉滴注(滴速100ml/h)，4h测血糖，待血糖＜11.2mmol/L、酮症消失时手术，严重酮症酸中毒仍为手术禁忌证，纠正后才能手术。(2)术中处理：一是麻醉方式的选择，虽然全麻对血糖的影响较大，但考虑到手术安全和手术的顺利进行，本组全部采用全麻；二是术中血糖控制，术前禁食，停止皮下注射胰岛素，调整胰岛素与葡萄糖的比例(一般为3～

4、5g葡萄糖加1U胰岛素，用10%葡萄糖500ml加胰岛素10U加氯化钾1.0g静滴)，术中血糖保持在7.3～13.8mmol/L［1］、尿糖在±～+为宜,同时保证手术日供给葡萄糖150～250g；三是手术方式，粗隆间骨折29例均采用切开复位DHS内固定，股骨颈骨折采用全髋置换3例、双极人工股骨头置换24例，手术力求从简以缩短手术时间，术中尽量不用电刀以免加重对组织细胞的损伤，术后争取能早日功能锻炼以减少并发症。（３）术后处理：术后3周血糖控制在7.8mmol/L以下为好；术后需禁食者，成人每日应供给葡萄糖1

5、50～250g，液体量约3000ml，葡萄糖补给方法同术中，以恒定速度滴入；间断吸氧，雾化吸入促进排痰，防止肺部感染；应用广谱抗生素5～7d，及时换药，预防切口感染。　　2结果　　56例均获得随访。粗隆间骨折在3～6个月内愈合26例，6～9个月内愈合3例、双极人工股骨头置换松动2例。并发症：下肢深静脉血栓9例，消化道应激性溃疡3例，褥疮2例，肺部感染8例，泌尿系感染4例，髋内外翻2例，神经损伤1例。　　3讨论　　创伤和手术的激惹、术后的不适和禁食，使患者处于高度应激状态；皮质激素大量分泌，其中ACTH、皮质

6、醇、肾上腺素和生长激素、胰升糖素等都有对抗胰岛素的作用，使糖原异生作用加快，升高血糖；体内脂肪和蛋白质分解所产生的有机酸可致酮症酸中毒；钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。因此合并糖尿病的髋部骨折患者病情错综复杂,既往被认为手术禁忌,近年来随着外科技术的不断提高,以及内科治疗水平及麻醉水平的提高,合并糖尿病的髋部骨折已不再是手术的禁忌证［2］。吕厚山等［3］也认为糖尿病患者如果无严重的心、肾及周围血管疾病，经过正确的围手术期处理和良好的血糖控制，可以接受复杂骨科手术。　　血糖＞11.1mmol

7、／L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低，切口容易裂开，高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性，因之易感染。蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降，结果是切口及全身易继发感染，不易愈合。病程较长的糖尿病患者常并发冠心病、脑血管病、肾病等，手术会使其急剧加重。因此，术后应加强监护、正确控制血糖、常规应用广谱抗生素(时间应足够长)。术后的观察和护理也很重要，及时防治并发症、鼓励早期全身活动、增强体质，也有利于骨折愈合［4］。　　术后补充的营养主要是碳水化合物，在高能营养摄入中，

8、最佳的碳水化合物为葡萄糖，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，在临床上起到相反作用，且手术后机体应激反应造成肾上腺皮质功能亢进、血糖升高，作为代谢底物的乳酸增高和乳酸盐量增高，形成酸性环境，不利于创口愈合，尤其对于合并糖尿病的患者来说，内因性胰岛素分泌机能降低，不能分泌足够胰岛素，这些都需要用胰岛素补充来防止血糖过高。胰岛素的用量与葡萄糖之比为1：4～6，以促进机体对葡