专项处方点评要点

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1、专项处方点评要点一万古霉素、去甲万古霉素病历点评要点万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。万古霉素简介结构:三环糖肽类抗生素，结构复杂;吸收:口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。分布:除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L，而有炎症时浓度可达到6.4~11.1mg/L。代谢:体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为1.09~1.37ml/kg/min，相当于所给剂量

2、90%在给药后24h内从尿中排出。正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期为5~11h。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状

3、杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。万古霉素简介点评依据《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011版美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南》2011版美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009版《抗菌药物临床应用指导原则》2004版《热病》抗微生物治疗指南2010-2011（第40版）《英国MRSA感染预防和治疗指南》2008版《英国社区MRSA感染的诊断与处理指南》2008版《非外科

4、手术预防用抗感染药物的使用指南》2006版《抗菌药物临床应用管理办法》2012版《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）点评要点管理指标处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量≤24小时。病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。1预防用药1.1手术预防根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适用于M

5、RSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。根据热病（第40版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。1.2非手术预防根据《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》，可根据诊疗过程的特点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。风湿性心脏病、先天性心脏病和人工瓣膜等患者,以及施行口腔、呼吸道、胃肠道等手术或诊断治疗操作时,应使用适当的抗感染药物以防止感染性心内膜炎发生。口腔和呼吸道治疗:引起心内膜炎最常见草绿色链球菌;接受心脏瓣膜手术:引起心内膜炎最常见

6、葡萄球菌感染;高感染风险胃肠道:引起心内膜炎最常见肠球菌感染;高感染风险泌尿生殖道:引起心内膜炎最常见肠球菌感染;2治疗用药万古霉素的治疗建议（万古霉素临床应用中国专家共识2011版）1耐药革兰阳性球菌肺部感染疾病经验治疗目标治疗社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）有相关危险因素时应考虑覆盖MRSA治疗(1)重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎；(2)流感并发细菌性肺炎；(3)免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病；(4)群聚或不健康的生活方式，如军营士兵、监狱中犯人等;(5)从事身体密切接触的某些体育运动员(

7、主要为皮肤感染，重症患者可能累及肺部)；(6)静脉毒瘾；(7)其他参考因素，如当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史。2.建议万古霉素联合MSSA敏感药物，直至鉴定为MRSA时改用万古霉素单药治疗。PRSP一般只作目标治疗，而不用作经验性治疗治疗用药1耐药革兰阳性球菌肺部感染疾病经验治疗目标治疗医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）有相关危险因素时需要加用抗MRSA治疗。(1)长期住院特别是长期住ICU，或近3个月内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；(2)年龄≥65岁

8、；(3)机械通气治疗≥5d；(4)近3mo内接受抗菌药物治疗史；(5)下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌；(6)严重脓毒症或脓毒症休克；(7)其他