直肠癌低位保肛手术42例治疗体会

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1、直肠癌低位保肛手术42例治疗体会董峰杨国祥曲波(武汉长江航运总医院湖北武汉430010)【中图分类号】R735.37【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)34-0392-02【摘要】目的总结直肠癌低位保肛手术治疗体会。方法回顾分析42例直肠癌低位保肛手术治疗情况，讨论手术适应证、手术方法、并发症的预防与处理等。结果42例患者所有切缘均未见癌转移，4例吻合U瘘经有效局部处理后治愈，术后肛门排便功能良好，取得了满意的效果。结论在严格掌握手术适应证，熟练操作技术的前提下，直肠癌低位保肛手术优点明显，值得推广。【关键词】直肠癌直肠镜

2、低位保肛全直肠系膜切除术吻合器直肠恶性肿瘤发病率逐年升高，我国直肠癌以低位为主，占直肠癌的70%左右。以往低位直肠癌多采用Miles术，极大影响患者的生活质量。随着对直肠癌病理及浸润特征的认识，加上全直肠系膜切除(TME)技术及吻合器的广泛应用，低位直肠癌保肛手术日益成熟。我们2000年6^-2007年8月对42例直肠癌行低位保肛手术，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料直肠癌患者42例，男19例，女23例，年龄51-78岁，平均58.2岁，42例中以便中带血就诊25例，以大便次数变多就诊13例，以里急后重为主就诊4例。直肠指检均触及肿块。所

3、有病例术前均行直肠镜检查并作活检，发现肿块距肛缘5-7cm30例，肿块直径0.8-2.0cm。月中块距肛缘4-5cm12例，直径＜2cm。术前病理：高分化腺癌15例，中分化腺癌15例，低分化腺癌12例。肿瘤标记物检查：CEA阳性36例，CT检查均未发现肺部、肝脏及腹腔、肠系膜淋巴结转移。37例患者合并糖尿病、高血压、慢性支气管炎等内科疾病。1.2治疗完善术前准备，毡括肠道准备，控制内科合并症。患者采取截石位，气管插管麻醉，取下腹正中切U，按TME技术游离直肠及乙状结肠中下段。为了确保肿瘤得到彻底切除，在距肿块上缘10-15cm处切断肠管，肿块下

4、2cm切断直肠远端，术中常规行远切缘病理冰冻切片检查，如奋肿瘤浸润，则改行Miles手术。8例行改良Bacon术（结肠经肛门拉出术）双吻合器低位保肛技术，6例行Parks术（结肠肛管吻合术）。所有患者经会阴骶前放置引流。术后加强静脉营养、抗感染等对症处理。18例患者术前接受5-Fin亚叶酸钙+奥沙利铀化疗。2结果42例术后标本病理确诊，切缘均未发现癌组织。3-6个月后37例能正常排便，5例患者术后有排便次数增多及便吋肛门坠胀不适，但9个月后基本可恢复正常。发现吻合U瘘4例，经局部处理后痊愈。3讨论直肠癌低位保肛手术较传统的Miles手术明显提高

5、了患者的生存质量，而复发率、并发症发生率及5年生存率与Miles术无明显差异［1］。直肠癌淋巴结扩散主要向上向两侧扩散，只冇晚期直肠癌向上的淋巴管被癌栓阻塞吋才向下扩散，扩散范围极少〉2cm,其向下扩散发生率＜2%［2】。近年来，随着吻合器的改进和发展，使难于手工完成的低位吻合能顺利完成，为直肠癌低位保肛提供了技术条件。但加强围手术期的处理亦很关键。但如不切实际的一味追求保肛，则会导致患者术后肛门明显坠胀感、大便失禁、排便闲难、疼痛剧烈等并发症，因此低位直肠癌保肛一直是国内外争论的焦点。王昆华等认为保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深度、

6、病理类型、距齿线距离等情况决定，应该把肿瘤的根治放在第一位，严格掌握保肛手术的适砬证是预防并发症和减少复发的关键。因低位保肛按Miles手术多了吻合U,对吻合器的使用提出了较高的要求。我们体会使用吻合器应注意以下几点：（1）保证吻合口肠管冇良好的血供；（2）保证吻合无张力；（3）尽量清除直肠残端周围组织；（4）钉座与钉架保持合适距离，根据肠壁厚度适当调节；（5）吻合器杆向腹侧推顶直肠闭合端的力量不宜过人；（6）检查吻合后切除圈是否完整；（7）正确放置引流管并保持冇效引流。低位直肠癌保肛手术中吻合U瘘的发生率约为7%〜II%。我们认为除了要保证吻

7、合U无张力、吻合的两端肠管血运良好外，吻合U所在肠管的局部压力不容忽视。在本组病例中我们常规使用肛管减压，用亚甲蓝肛周封闭，既达到了减轻吻合U所在肠管肠腔压力问题，又避免了术后患者因留置肛管导致的肛周疼痛问题。TME技术在低位保肛手术中是基础操作，不但保证了手术的根治性，在正常解剖层次中操作，使手术创伤减少，手术吋间缩短，提高了手术的成功率，更使手术吋自主神经的显露十分清晰，从而明显提高患者手术后的生活质量，包括排便控制和泌尿生殖功能。总之，只要术前把握适应证，掌握TME操作方法和吻合器使用技巧，直肠癌低位保肛技术具有明显的优点，值得推广。参考

8、文献[1】郁宝铭，李东华，郑为民.直肠全系膜切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38(7)：496-498.[2】高发福