低位直肠癌保肛手术治疗33例分析

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1、低位直肠癌保肛手术治疗33例分析曹海清(河南省驻马店市中心医院普外一科河南驻马店463000)直肠癌是外科常见的恶性肿瘤之一，而中低位直肠癌占70%[1]。传统的Miles手术给病人带来了很大的痛苦和生活不便，人工肛门使许多病人难以接受，很多病人因此延误治疗或放弃治疗。近年来，随着保肛术式的发展和手术技术的提高，给病人带来了福音。我院2005年1月至2011年12月我院诊治低位直肠癌55例，其中保肛手术患者33例，现对33例保肛手术患者临床资料进行分析。1资料与方法1.1临床资料33例中男18例，女15例；年龄22—79岁，平均51

2、.2岁。全部患者于术前肛门指诊，结肠镜及病理检查确诊为低位直肠癌。肿瘤距肛缘4一7cm。DukesA期16例，B期11例，C期6例。癌肿占肠管周径1/2的22例，3/4的8例，接近一周3例，术后病理证实高、中分化腺癌26例，低分化腺癌5例,2例直肠息肉癌变。1.2手术方法全部病例均在全麻下截石位施行低位Dixon术，检查肿瘤均位于盆底腹膜返折水平或以下，无远处转移病灶。按直肠癌根治及无瘤操作原则，直视下在骶前间隙沿脏层筋膜与壁层筋膜无血管间隙锐性分离、游离直肠;在肿瘤下方2—5cm切断，用双吻合器行低位Dixon术，吻合口周围间断缝

3、合加强，慨前置腹管引流，术后接低负压吸引。2结果木组病例术后随访时间为1-7年，其中失访1例，随访率为96.9%。术后发生切U感染I例(3.0%),经换药后愈合；局部复发2例(6.0%)，其中吻合口复发2例。2例发生吻合口漏，经通畅引流后均在1月内愈合，3例出现大便失禁，均在短期内大便失禁症状缓解。2年生存26例(78.8%),5年生存16例(48.5%)。3讨论低位直肠癌吋该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，所谓低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间直肠的癌肿，传统观点认为经腹会阴切除手术（A

4、PR）是苏标准根治术式。近年来，随着手术技术、手术器械的改进，及对直肠癌侵润、转移机制认识的深入［2】，证实直肠下段癌的淋巴转移主要向上，少数冇侧方扩散，而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。近10年来直肠癌实施保肛术的成功病例逐年递增，保肛术治疗低位直癌使病人既免受人工肛门之痛苦，又获得较满意的疗效，目前，低位直肠癌保肛手术已经成为了首选术式［3］。然而，在行保肛术治疗低位直肠癌应重视以下几个问题：（1）适应证的选择：决定肿瘤远端切除范围时，不但要考虑肿瘤在直肠的位置，与肛缘的距离，

5、还要考虑肿瘤的人小、侵犯范围、人体病理类型和恶性程度，同时还要根据体型、消瘦、盆腔宽窄、性别、年龄、全身情况，是否有重要生命器官伴发疾病，患者对人工肛门的认识程度以及手术医生的技术水平等因素决定。苏适应证为［4】：①高中分化腺癌未浸透深肌层，<l/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，Borrmannl、II型，距齿状线lcm以上；②高中分化腺癌，浸透深肌层，>l/2周，肠旁淋巴结肿大，Bon'mannIII>IV型，无盆壁淋巴结肿大，距齿状线2一3cm以上；③低分化腺癌、黏液腺癌，未浸透深肌层，<l/2周，无肠旁淋巴结肿大

6、，距齿状线3—5cm以上。（2）手术技巧及术中注意事项：①保肛手术强调保留肛门的正常排便控制功能，保证患者术后生活质量，正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，所以，切除肿瘤吋，必须注意保护肛提肌、肛管括约肌和肛管的功能。②术中应坚持“全直肠系膜切除术”的原则，Heald［5］等提出的全直肠系膜切除术能奋效降低局部复发率至3%-7%,并能提高5年生存率。郑香玲［6】等报道，距肛缘3cm以上直肠癌无一例侵犯肛门括约肌，而3cm以下直肠癌侵犯肛门括约肌约占42.8%,术中必须在直视下在慨前间隙中进行锐性分离，并保持盆筋膜

7、脏层的完整无破损，保证肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。③术中应注意规范的无瘤操作，术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤,尽量避免癌细胞落入盆腔种植转移导致保肛术后局部复发。④吻合U漏是术后严重的并发症，术中应注意保证吻合口无张力吻合，保证吻合口肠管的血运良好，尽量避免污染，减少术后盆腔感染的发生。参考文献[1]Rennerl[，RosenHR,Nov/C，etal.QuzdityOfLifeafterSurgeryforrectalcancer.Dowestillneedapermanentcolostomy[J].DiscolonRe

8、ctum,1999,42(9)：1160—1167.[2】(陈利生，唐卫中.低位直肠癌外科治疗的研究.广西医学，2005；27(9)：521).[3】(韩方海，张肇达，伍晓汀，等.低位直肠癌保肛手术[」].中国普通外科杂志，2002,