2016临床路径表单,患者版临床路径告知单(掌骨骨折)

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1、掌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性掌骨骨折（ICD-10:S62.301）行掌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.54005/78.54006/78.54008）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-6天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊□行患肢制动□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查

2、检验结果并评估病情□请相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案、术前讨论□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署各项知情同意书□麻醉医师查看患者交待注意事项并签署知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨（手外）科常规护理□二级护理□饮食□患肢制动临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□血生化：电解质、肝肾功能等□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析□掌骨正斜位（包括邻近关节）长期医嘱：□骨（手外）科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验

3、单□镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：□术前医嘱□明日在臂丛神经阻滞/全麻/局麻下行掌骨骨折内固定术□术前禁食水□术前用抗菌药物皮试（酌情）□术前留置导尿管（全麻）□术区备皮□其他特殊医嘱主要护理工作□入院介绍□入院护理评估□观察患肢制动情况及护理□观察患者病情变化□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　时间住院第3-7天（手术日）住院第4-8天（术后第1日）住院第5-9天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及/或家属交

4、代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨（手外）科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物（必要时）□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在臂丛神经阻滞/局麻下行掌骨骨折内固定术□心电监护、吸氧（根据病情需要）□补液□胃粘膜保护剂（酌情）□止吐、止痛、消肿等对症处理□急查血常规□输血（根据病情需要）长期医嘱：□骨（手

5、外）科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□抗菌药物（必要时）□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（酌情）□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）□换药□镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨（手外）科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□抗菌药物（必要时）□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（必要时）□输血及或补晶体、胶体液（必要时）□换药，拔引流管□止痛、消肿等对症处理主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情并做好引流量等相关记录。□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病

6、情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　时间住院第6-10天（术后第3日）住院第7-11天（术后第4日）住院第8-16天（术后第5-14日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□摄患侧尺桡骨全长正侧位片□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院

7、后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□骨（手外）科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□换药（必要时）□补液、止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱：□骨（手外）科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查