浅谈慢性病的社区护理与管理质量分析

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1、浅谈慢性病的社区护理与管理质量分析李宏晔（黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院龙南景园社区卫生服务中心黑龙江大庆163300）【中图分类号】R47【文献标识码】C【文章编号】1007-8231（2011）10-1538-02社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民井同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。首先需要与各社区协调配合好工作。目前，木社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度乂普遍较低，因此家庭随访相对费时

2、，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。侃是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。全体护士必须坚持“以人为木，以诚为木，以情为木，以和为木”的四木原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理,同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社IX居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府

3、给他们带来的实实在在的好处、方便。我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。1慢性病社IX护理实施的落实1.1搜集信息资料：根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人U数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位置，每个站点寻找1〜2个居民活动的集聚点作为义诊点。1.2制订社区护士工作职责、社区护理工作计划1.2.1医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体吋间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又

4、要考虑天气的原因，一般提前2〜3天出通知，同一地点每月义诊吋间前后不超过1周。1.2.2中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检査各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食惯、运动、心理等方面的干预和指导。按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭

5、随访。1.2.3在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。1.3社区护理相关知识培训：（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的

6、建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。2社区护理慢性病管理质量标准2.1社区慢性病预防控制:逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%,治疗控制率>55%,随访次数至少按下列要求进行，II每次随访必须冇吋间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。2.1.1高血压病患者根据严重程度分三级进行管理:一级

7、管理：每3个月随访1次；二级管理：每2个月随访1次；三级管理：每1个月随访1次。2.1.2糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖1次并进行服药指导。2.1.3冠状动脉粥样硬化性心脏病患者：每月随访1次。2.1.4脑卒中患者：每月随访1次，中风偏瘫康复保健指导率达到85%以上。2.1.5老年慢性支气管炎患者：每季度随访1次。2.1.6恶性肿瘤患者：每季度随访1次。2.2重点人群管理:包括60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。2.3积极配合协助完成二年一度的全民体检任务，按要求反馈体检信息及电脑管理。2.4社区站点护

8、理规范操作及做好院感控制的指导工作，发现问题及吋汇报提出整改措施。3社区护理慢性病管理持续质量改进与绩效考核3.1社区卫生服务中心制订责任医师闭队考核、评估和激励机制，建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的