浅谈心力衰竭患者的诊治体会

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1、浅谈心力衰竭患者的诊治体会王雪莹(黑龙江省大庆市让胡路铁路医院163714}【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)52-0161-02【关键词】心力袞竭诊治体会1诊断1.1心功能不全的程度判断(l)NYHA心功能分级：I级，hl常活动无心袞症状；II级，hl常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力III级，低于日常活动出现心衰症状；IV级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。(2>6min步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。如6min步行距离&l

2、t;300m,提示预后不良。根据USCarvedilol研究设定的标准：6min步行距离<150m为重度心衰；150〜450m为中重度心衰；>450m为轻度心袞，可作为参考。1.2心力衰竭的分期为了强调心力衰竭的形成和发展过程，将病程分为ABCD4个期。(1)A期：包括心袞的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。(2)B期：患者从无心衰的症状和(或)体征，但己发展成结构性心脏病，如左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。(3>C期：为临床心衰阶段。患者己有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的

3、症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。(4)D期：为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。2治疗2.1一般治疗2.1.1治疗病因、去除诱发因素及吋发现心衰病因和诱因，预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。肺梗死、心律失常，特别是心房纤颤并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及吋处理或纠正。2.1.2监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体重突然增加2kg以上，应考虑患者己有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。2.1.3调整生活方式(1)限钠：心

4、衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2〜3g/d,中到重度心衰患者应<2g/do(2)限水：严重低钠血症，如血钠<130mmol/L，液体摄入量应<2L/do(3)营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。(4)休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动。2.2药物治疗2.2.1地高辛冇研究结果认为，洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性

5、起到一定的治疗心衰作用。地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国“食品与药品监督委员会”(FDA)确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛。(1)适应证：适用于已在应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂同吋应用。(2)应用方法：地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，2〜3h血清浓度达高峰，4〜8h获最大效应，85%由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期(约7d后)血清浓度可达稳态。0前多采用维持量疗

6、法(0.125〜0.25mg/d)，即自开始便使用固定的剂量，并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg每tl1次或隔日1次。地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。根据目前冇限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5〜1.Ong/ml。(3)禁忌证和慎用情况：①伴窦房传导阻滞、II度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死(AMI)后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、兑拉霉素、红霉

7、素等与地高辛合用吋，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分懂慎，此吋地高辛宜减量。2.2.2醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构的奋不良作用，特别是对心肌细胞外基质的影响，可导致心肌间质纤维化。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，iL与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期砬用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进