中医诊治慢性心力衰竭的临床体会

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1、中医诊治慢性心力衰竭的临床体会［摘要］慢性心力衰竭简称为心衰，是心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因，以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重症。心衰相当于中医学中的喘证、痰饮、水肿、心悸等病范畴。本病本虚标实,阳气亏虚为本，瘀血、痰饮、水湿内停为标。临床用温阳利水、化痰祛瘀平喘、益气养血法，治疗心衰获得较好的疗效。［关键词］心力衰竭；心气虚；中医诊治［中图分类号］R541.6［文献标识码］B［文章编号］1673-9701(2013)30-0097-02中医没有心衰之名，英相关内容散见于中医学的喘促、痰饮、水肿、心悸等病范畴。

2、祖国医学对心衰病的临床表现及诊治方面具冇独特的认识［1］。《素问•逆调论九“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《伤寒明理论》由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”;《金匮要略•水气病脉证并治九“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”［2］。由上可以看出，阳虚水泛而发生的喘、悸、肿诸症是历代医家认识到的心衰的主要见症，这与现代医学所述心衰以呼吸闲难、咳喘、水肿等为临床常见症状相一致。在心衰演变过程中，必累及他脏，或他脏病变也可累及心。《景岳全书》曰［3］“水肿乃肺脾肾三脏Z病,盖水为至阴，故其本在肾；水化于气

3、，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”临床在中医理论指导下，根据病人的不同主证，采用不同的治疗方法。1病因病机心衰的病因分为内外因，外因多为风、寒、湿、热等；内因多为饮食失宜、七情内伤、脏腑内伤［4］。本病的病因可溯源于心之诸病，如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀等，不外禀赋薄弱，外邪袭心，或劳伤六级，心用过度，口久不复，心体受损，心用耗竭，使气血津液运行不利,奉养无权，形成木病基础［5］。心衰每可因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发加重，因此，外邪常为心衰发作的诱因，外邪反复侵袭，致病情进一步加重［6］。心衰的最

4、基本病机是心气虚。本病病位主要在于心，与肺、肾密切相关，并可涉及肝、脾，气、血、水相互为病，属本虚标实之证。2主要临床表现2.1呼吸困难呼吸困难是心衰患者的最常见的症状之一，其特点是呼吸急促，端坐倚息，不能平卧，动则尤甚，咳嗽咯痰稀白或成泡沫状，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或润，脉虚数或滑。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危。正如张景岳描述的［7］："虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”心衰的呼吸怵I难属于“喘证”范畴。2.2水肿心衰患者通常兼有不同程度的水肿，主要表现为：膝以下水肿明

5、显，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸气短，小便短，或伴有肝大腹水、胸水、心包积液等，舌暗淡，苔白滑，脉沉细。如同张仲景形容的［8］：“心水者，其身肿而少气，不得卧，颤而躁，其人阴肿。”心衰的水肿属于“阴水”范畴，为病情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致。2.3心悸心衰患者往往有各种心律失常，常见的是房性早搏、室性早搏、心房纤颤、心动过速等，主要表现为心悸心慌、胸闷憋气、气短乏力、头晕、失眠多梦、舌质暗红、苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。此时心衰属于“心悸”范畴，因心之气血两虚、血不养神所致。3治则治法3.1从肺失治节、气不化水论治心肺同

6、居上焦，心病口久，可累及肺，肺病又可影响心气。心水证心阳不足，势必导致肺主治节失权，气失宣降，水浸失布，甚则水瘀互结，凌心射肺，而见咳喘、心悸、胸痞、不能平卧等危象［9］。故凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气；治气者，必先治肺。肺为水之上源，主一身Z气，肺气宣降，则脾气得升，肾气得化，水津四布，其肿自消［10］。轻症宜取泻白散合五皮饮加杏仁、桔梗、紫苏子、茯苓等宣气肃肺，利水消肿；重症则宜取尊苗大枣泻肺汤之意，尊茁子质轻味淡，上行入肺，宣气肃肺，既可泻肺气以咳喘，又可利水以治水肿；邪实者多与防己、椒目、大黄等同用；正虚者可配伍黄罠、党

7、参、白术类。2.2从肾阳虚衰、水饮泛滥论治心为阳脏，心阳根于肾阳［11］。心阳虚是心衰的基本病理变化。心阳虚日久则肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥导致水肿。木型本虚标实皆甚，属危急重症，抢救不力可迅速死亡。心衰进一步发展至重度心力衰竭,NYHA心功能分级为IV级或终末期心衰多属此证［12］。治以温阳补肾，利水消肿，方用真武汤加减。真武汤出自《伤寒论》，是温阳利水方剂。《古今名医方论》［13］赵羽皇评价真武汤为“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水、淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所

8、制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水冇所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以