慢性心力衰竭诊治

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1、慢性心力衰竭诊治陈根基概念心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现呼吸困难无力液体潴留心衰是一种进行性的病变一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。中国CHF的流行病学全球心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%。我国城乡心衰患病率为0.9%。我国病因（1980→2000）：1、冠心病36.8%→45.6%居各种病因之首2、高血压病8.0

2、%→12.9%3、风湿性心瓣膜病34.4%→18.6%心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。多种内源性神经内分泌、细胞因子激活心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经系统兴奋性增高心力衰竭的发病机制治疗心衰的关键：阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段：高危人群B：前临床阶段：器质心脏病C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰心衰患者的临床评估临床状况评估心衰治疗评估临床状况评估心脏病性质及

3、程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图（2DE）及多普勒超声核素心室造影及核素心肌灌注显像X线胸片冠状动脉造影心肌活检心功能不全的程度判断NYHA心功能分级6分钟步行试验NYHA心功能分级：Ⅰ级:日常活动无心衰症状Ⅱ级:日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：在休息时出现心衰症状（反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致）6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患

4、者预后。6分钟步行距离：＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰如6分钟步行距离＜300m，提示预后不良。（某些研究机构参考数据）液体潴留及其严重程度判断:颈静脉充盈的程度肝颈静脉回流征肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大）检查下肢和骶部水肿腹部移动性浊音，以发现腹水。其他生理功能评价有创性血流动力学检查(漂浮导管、有创动脉血压等)血浆脑钠肽(BNP)测定心脏不同步心脏不同步：心衰常并发传导异常→导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步：P-R间期延长→使左室充盈减少左右心室间不同步：左束支传导阻滞→使右

5、室收缩早于左室室内不同步：室内传导阻滞QRS时限延长（＞120ms）心室活动不协调。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。心脏再同步化治疗（CRTⅠ类，A级）NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的心衰患者，其中约三分之一有QRS时间延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血

6、效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。慢性心力衰竭的药物治疗利尿剂ACEI（或ARB)β受体阻滞剂地高辛醛固酮受体拮抗国际通用:推荐类别证据水平的分级推荐类别：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可

7、能有害，不推荐使用。证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。利尿剂(Ⅰ类，A级)心衰治疗中的地位:利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有

8、益的机制。血管紧张素原肾素→↓血管紧张素Ⅰ血管紧张素转换酶(ACE）→↓血管紧张素Ⅱ促进↓肾上腺球状带细胞分泌→醛固酮血管紧张素Ⅱ、醛固酮增加1、心肌纤维母细胞大量合成Ⅰ、Ⅲ胶原