持续植物状态案件的法医学鉴定

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1、持续植物状态案件的法医学鉴定崔晶晶石恩林(甘肅政法学院公安分院甘肃兰州730070)【摘要】木文通过1例持续植物状态案例鉴定资料分析，对其法医学诊断标准及鉴定时应当注意的问题进行探讨。【关键词】持续植物状态诊断标准法医学鉴定【中图分类号】R447【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)07-0370-01持续楨物状态(PersistentVegetativeState,PVS)是指各种原因造成大脑半球严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态，目前缺乏统一的诊断标准。在法医学鉴定工作中比较少见，木文作者结合1案例资料对持续植物状态的法医学诊断

2、标准及其鉴定时应注意的问题进行探讨，以供同行参考。1.案例资料王某(男,36岁)，于2011年7月25日发生交通事故，患者当时出现意识丧失，伴右颞部、左手出血，伴轻度肢体抽搐，并渐渐出现呼吸急促，无耳鼻出血及脑脊液鼻漏。外科情况：意识处于昏迷状态，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射消失。右眉弓外侧可见一长约3cm不规则裂U，深及皮下。颈软无抵抗。于2011年7月26H行左额颞部开颅硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术；于2011年9月16日行脑室腹腔分流术、颅骨成形术。于2012年11月28日在其住处对被鉴定人进行活体检验，其家属自述：从

3、出院后就躺在床上，不能活动，大小便失禁，不能说话，无法与其进行交流。检查见:呼之不应，睁眼，但眼睛没有关注性视物，对光反射迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm。气管切开并插管。体质消瘦，四肢肌肉极度萎缩，四肢主动活动丧失，针刺肌肉有轻度反应，四肢肌力1级。生理反射存在，病理反射未引岀。2011年10只16日颅脑CT检查示：双侧脑室扩大，白质萎缩。2.讨论PVS是由」ennett和Plum于1972年首先提出[1],患者缺乏对自身和周围环境的感知能力，有睡眠-觉醒周期，部分或全部保存下丘脑和脑干功能，缺乏任何适应性反应，缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。

4、艽病理机制至今尚未明确,MRI、CT等辅助检查没冇明显的特异性，给诊断和治疗带来一定的困难对植物状态的诊断0前缺乏统一的诊断标准，美国Multi-SocietyTaskForceofPVS在1994年提出的诊断标准为：(1)对自身及周围缺乏认识，不能与他人交流。(2)缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有0的的或随意的行为反应。(3)缺乏对语言的理解或表达能力。(4)奋睡眠-醒觉周期。(5)丘脑下部及脑干自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可以维持生命。(6)大小便失禁。(7)颅神经反射不同程度地保留(瞳孔、角膜、前庭-眼及呕吐反射)，脊髓反射保持

5、正常。中华急诊医学会于1996年在南京对诊断标准进行了修订：(1)意识功能丧失，无意识活动，不能执行命令；(2)保持自主呼吸、血压等；(3)奋睡眠-觉醒周期；(4)不能理解和表达语言；(5)能自主睁眼和刺激下睁眼；(6)可有无0的性眼球跟踪；(7)丘脑下部和脑干功能基本保持［2］。笔者认为，从法医学的角度，在进行持续植物状态的鉴定时应注意以下要点:(1)冇严重的颅脑损伤史，包括原发或继发脑干损伤，弥漫性脑损伤或广泛脑挫裂伤，严重颅内高压，较长时间脑缺血缺氧等；(2)临床治疗终结后病情基本稳定。奋人认为法医学鉴定宜将此吋间掌握在6个月以上[3],但据国际资料

6、库(61CDB)报道140例颅脑外伤所致的PVS,其中59例(42%)则在一年内恢复意识。另外，外伤性昏迷资料(TCDB)1991周年报道的84例闭合性颅脑外伤所致的PVS中，一年内恢复意识者占52%,两年内恢复意识者占58%[4],从法律角度出发为谨慎起见笔者认为吋间最好宜掌握在一年以上；(3)仍处于无意识状态，不能理解和表达语言，能视物但不能辨认(应与失明等视功能障碍相区别)，冇睡眠-觉醒周期，脑干反射通常存在：如瞳孔、角膜、膝腱反射，能自动睁眼，疼痛刺激和明显的刺激可能被唤醒，可引起屈曲/伸直反应，可有一定自发运动：如咀嚼、磨牙和吞咽，可出现无原因的

7、微笑、流泪、呻吟等，大小便失禁；(4)鉴定时多考虑苏密切接触的家庭成员意见，但要防止其夸大或隐瞒患者症状；多次、连续、细心检查，可聘请经验丰富的神经内科专家参与；(5)MRI检查多冇弥漫性轴突损伤或胼胝体损伤，伴冇其他的改变，与其它颅脑损伤后遗症相比，影象学检查•一般没有特异性；(6)与其他相鉴别，如昏迷，多为脑皮质等损害，闭眼，无睡眠-觉醒周期，通常是短暂的,可发展为植物状态；闭锁综合征，为脑干病变，随意活动受限，可有意识，可通过眼晴和眼睑活动与人交流；无动性缄默，表现为严重的情感淡漠,存在意识和关注性视线追踪。本例被评定人根据活体检验情况可诊断为持续植

8、物状态，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准(GB18667-