子宫疤痕部位妊娠13例临床分析

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1、子宫疤痕部位妊娠13例临床分析梁颖施(番禺区中心医院妇产科广东广州511400)【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(CSP)的早期诊断及治疗方法。方法对我院收治的1201例异位妊娠中13例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。结果CSP占同期异位妊娠的1.08%。孕早期12例，孕中期1例。早期确诊11例，误诊2例：1例因为人流术后阴道大出血由外院转入，1例行中孕引产出现阴道大出血发现。13例患者中，9例初治全身应用药物治疗(其中4例追加子宫动脉栓塞术(UAE)及化疗药灌注，待毡块缩小及HCG下降后行清宫术)；2例直接行阴式子宫疤痕局部切除术;1例中孕引产伴阴道大出血，行腹式瘢痕妊娠病

2、灶局部切除术；1例人流术后阴道大出血行行腹式子宫切除术。术后病理检查支持诊断。结论子宫瘢痕部位妊娠关键在于早期诊断，治疗应个体化，可选择全身药物治疗或UAE联合药物，辅以合适的手术治疗措施，可使患者获得较好的预后。【关键词】子宫疤痕部位妊娠甲氨蝶呤子宫动脉栓塞阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术剖宫产疤痕部位妊娠(CSP)是剖宫产后远期严重并发症之一。随着剖宫产率的增高，切口部位妊娠的发生率也呈增高的趋势。缺乏早期诊断和合理处理可导致子宫破裂和难以控制的大出血甚至危及患者生命。木文将2009年4月至2012年2月我院收治的13例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。1资料与方法1.1一

3、般资料从病案室检索到我院2009年4月至2012年2月妇科住院患者，共收集到异位妊娠病例1201例，其中13例CSP,占同期异位妊娠的1.08%。年龄25〜48岁，平均34.3岁;妊娠2〜12次，平均4.2次。1例有2次及以上剖宫产史，其余12例为1次剖宫产史，均为子宫下段剖宫产。末次剖宫产距离木次妊娠时间为7月〜13年，平均4.6年。停经时间为33〜144天，平均58.8天，7例有停经后阴道流血史，4例伴有腹痛，2例无明显临床症状；1例人流术后出现阴道大出血；1例行中孕引产排胎吋有阴道大出血。1.2诊断患者冇1次或1次以上的剖宫产史，尿HCG阳性及血HCG升高，妇检发现子宫下部增大膨胀。

4、辅助检查有阴道彩超及核磁共振检查。1.3治疗根据血β-HCG、包块直径大小制定个体化方案。胎囊直径小、HCG水平低可予药物保守治疗，必要吋辅以介入治疗或手术治疗；胎囊直径大于、β-HCG水平高，首选介入联合手术治疗，或直接阴式子宫疤痕局部切除术。2结果6例入院后即予药物保守治疗：MTX单次肌内注射，剂量为50mg/m2,辅以米非司酮l00mg/天服，效果不明显者于1周后再1次给药，待B超检查提示包块血流明显减少，血β_HCG明显下降吋，在B超引导下清宫。其中1例由于β-HCG下降缓慢、B超提示包块无明显变化，改予介入治疗后清宫。6例均治愈出院。3例入

5、院后予介入术，双侧子宫动脉推注甲氨蝶呤各25mg,再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞成功后72小时后行B超监护下清宫术1例、宫腔镜下清宫1例、腹腔镜下子宫疤痕妊娠物切除术1例。2例直接行阴式子宫疤痕妊娠病灶切除术。1例人流术后大量阴道流血伴奋休克急诊行腹式子宫切除术，1例中孕引产术伴失血性休克，行腹式瘢痕妊娠病灶局部切除术。术后将切除的标本送病理检查提示子宫瘢痕处肌层内见到新鲜或陈旧绒毛组织。13例术后HCG均降至正常，有正常月经来潮。3讨论3.1病因有关CSP的发生机制目前尚不确切，多数学者认为可能与以下因素冇关［1］：与前次手术子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生有关；与原剖宫产手术中切口

6、缝合错位、感欺、愈合不良有关;与子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良等有关。Vial等［2】认为CSP有两种形式：①绒毛种植在瘢痕上，在宫颈峡部和子宫中生长，冇可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险;②妊娠囊深深种植在奋缺陷剖宫产切U疤痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。诊断：主要依靠辅助检查。阴道彩超可以了解妊娠囊位置、人小、瘢痕部位肌层厚度以及血流情况。1997年Godin[3]等提出了CSP超声影像诊断标准:①宫腔内未见妊娠囊;②宫颈管内未见妊娠囊;⑧子宫峡部前壁见妊娠囊;④孕囊与膀胱间的子宫肌层组织冇缺陷或缺失，国内外报道病例人多数亦以此作为诊断标准。磁共振成像(MRI)

7、:MRI具奋无损伤、多平面成像，组织分辨率高,能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完整肌层及内膜覆盖。血β-HCG和孕酮测定可以作为了解滋养细胞活性、监测治疗效果及病情变化和随访的重要指标。3.2治疗3.2.1单纯药物治疗，胎囊直径小、HCG水平低可考虑予MTX化疗，具有费用低、创伤小特点，但治疗周期长、只冇约72.5%左右治愈率[4],需进一步采取手术治疗。3.2.2子宫动脉栓塞术是一种安全、奋效治疗剖宫产后